公司名称股份有限公司董事会：
本人因不能出席有限责任公司20xx年11月30日召开的第一届董事会第六次会议，特委托董事出席并对所有议项行使表决权，有关议题表决意向如下：
本委托书至本次董事会会议结束自行失效。
委托人签名：_______
日期：_______
受托人：_______
日期：_______
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