原告:_________________
姓名:_________________
性别:_________________
年龄:_________________
民资:_________________
职业:_________________
住址:_________________
工作单位:________________
被告:_________________
姓名:_________________
性别:_________________
年龄:_________________
民资:_________________
职业:_________________
住址:_________________
工作单位:________________
一、请求事项:_________________
二、事实理由:_________________
此致
___________人民
具状人: ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
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