上诉人：_________________
被上诉人：_________________
上诉人(姓名及罪名)一案，人民年月日(年度)字第号刑事判决(裁定)书，现因不服该判决(裁定)提出上诉。
上诉请求：_________________
(写明上诉人不服原审裁判，要求第二审人民部分或全部撤销原裁判，或者要求变更原审裁判，或者要求第二审人民重新审判等)
上诉理由：_________________
1、认定事实方面;
2、适用法律方面;
3、诉讼程序方面。
此致
_______________民
附：_________________本上诉状副本份
上诉人：_________________
(签名捺印)
__________年____月_____日
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