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工伤赔偿仲裁申请书范文

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工伤赔偿仲裁申请书范文

申请人:_________________,__________,__________,出生:_________________被申请人:______________公司

法定代表人:_________________,电话:______________

地址:_________________,邮编:______________

仲裁请求

一、请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;

二、请求裁决被申请人向申请人支付_____个月经济补偿金_______________元

三、请求裁决被申请人为申诉人补缴20_____年_____月至20_____年__________月社会保险费。

事实与理由:

…………………………

以上请求,请仲裁委支持。

此致

__________市劳动仲裁委员会

申请人:_________________

_____年_____月_____日

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