行政诉讼上诉状范文

原告：_________________名称：_________________地址：_____________电话：_____________

法定代表人：_________________姓名：________________职务：_____________

委托代理人：_________________姓名：______________性别：______________年龄：_____________民族：_____________职务：_____________工作单位：_____________住所：________________电话：_____________

被告：_________________名称：_________________地址：_____________电话：_____________

法定代表人：_________________姓名：________________职务：_____________

诉讼请求：________________

事实和理由：_____________

附：_________________1、本诉状副本__________份。

2、行政处理决定书_____份。

3、其它材料___________份。

此致

___________人民

原告人：_____________(盖章)

法定代表人：_____________(签章)

_________年_____月_____日