_____________监狱(队)：
罪犯本人的基本情况和案由：________________
罪犯本人自入监(或上次减刑)以来悔改表现或立功表现：_________________申请减刑或假释的理由和法律依据：_______________正式提出减刑或假释申请。
敬请审核
申请人：_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
附：_________________
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