我村村民全家____口人，现有住房_____处，面积总计_____平方米，现因__________（原因）需申请新宅基一处。
经________年____月____日村民代表会议（村民大会）讨论通过，并于________年____月____日在村务公开栏公开，已满____日，且本户宅基地所占地及四邻无争议，群众无异议。
特此证明
村委会盖章
村（签字）
村主任（签字）
________年____月____日
监督小组长（签章）
________年____月____日
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