姓名bai：李xx 性别：男 民族：汉
出生年月：X年X月X日 身份证号码：XXXXXXXXX
籍贯：X省X市 驾驶证准驾车型：XXXX
领证日期:XXX 车辆号牌：XXXXXX
驾驶证号：XXXXXXXXX 保险凭证号：XXXXXX
现住址：XXXXXXX 联系方式：XXXXXXXXX
经自我请求（应交通要求），现将交通事故陈述如下：
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
当事人（签名或按印）：
X年X月X日
法律依据：《道路交通安全法》第七十四条：对交通事故损害赔偿的争议，当事人可以请求机关交通管理部门调解，也可以直接向人民提起民事诉讼。 经机关交通管理部门调解，当事人未达成协议或者调解书生效后不履行的，当事人可以向人民提起民事诉讼。
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