死亡赔偿金协议书 篇3

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方的亲属在甲方工地上干活，在工作过程中不慎坠楼死亡，现双方就赔偿问题达成协议如下：

　　张宝根 ，因于 20xx 年 1 月 12 日 在山东省潍坊地区昌邑铁

　　矿钢结构罐作过程中从高处坠落，经医院120当场抢救无效确认死亡。 张宝根 于年 月 日出生，其原身份证号码为： ，

　　一、其供养亲属情况如下：

　　父亲：姓名 年龄 出生日期 职业 .

　　家庭住址 .

　　身份证号码 .

　　母亲：姓名 年龄 出生日期 职业 .

　　家庭住址 .

　　身份证号码 .

　　妻子：姓名 年龄 出生日期 职业 .

　　家庭住址 .

　　身份证号码 .

　　子女：姓名 年龄 出生日期 职业 .

　　家庭住址 .

　　身份证号码 .

　　二、甲方自愿一次性赔偿给乙方丧葬费，死亡赔偿金，被抚养人生活费、，交通费，住宿费，精神抚慰金等各项费用计人民币 万元。

　　三、付款时间与办法：甲方将上述 万元于本协议签订后 ，一次性付给乙方，乙方给甲方出具收据。

　　四、上述费用支付给乙方后，乙方自行将该赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

　　五、甲方履行汇款义务后，乙方就此事保证不以任何形式、

　　任何理由就 张宝根 死亡一事再向甲方要求其他任何费用。

　　六、甲方给付乙方赔偿款后，此事的处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

　　七　、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

　　八　、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　九　、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔，以后双方就此事互不追究。

　　十、　本协议书一式二份，双方各执一份，经双方当事人签字盖章后即发生效力。

　　甲 方：

　　乙 方：

　　鉴证机关(盖章)

　　20xx年1月16日