内科交记录范文

1. 书写报告时，字迹清晰工整，卷面也要保 持整洁，顺序、格式、各种符号、标志应按规定填 写 一般项目及眉栏项目填写要齐全、签名时注意要 签全名。

2 .书写内容既要具体真实，措辞得当，又要简明 扼要，重点突出，合理运用医学术语，避免土语方言， 要以认真求实的态度，深入病房，准确地将观察的病 情加以整理后记录下来切忌凭空臆造。

3 .各班写接内容书写时注意衔接，前呼后应。如 急性消化道出血病人 白班交呕血、解柏油样便 血 压下降等现象，小夜班就应写明有无再出血情况、血 压有无回升、稳定否等。叉如有机磷中毒患者应用 阿托品治疗时，上班提出注意观察阿托品化指征的 出现，本班应交代阿托品化的有无。

4 .出院病人应交待诊断，住院天数，转归情况及 出院对 闻。

5、 新八院病人及转入患者 写明病人人科时间、主诉、既往重要病史、主要 症状、阳性体征、心理状态、主要治疗及护理内容，还 应包括八院后的病情变化。

6、 危重病人：病区的危重病人应重点观察记录， 书写报告时应注意 下几点：7.意识状态的变化：意识的变化是断定病情是 否危重的重要标志，同时也可反映疾病的发展情况， 如肺心病患者出现烦躁、谵语等精神瘴状时，提示肺 性脑病的戈生，肝昏迷前期患者，意识虽然清醒，但 若出现抓空、谵妄，等在书写报告时应提示注意 肝昏迷的发生。

8、 生命体征的变化 危重病人机体发生感染时常有高热，病人出现 体温升高而脉搏细弱，血压下降，常为感染性休克。 呼吸深入常为酸中毒表现，写内容时要认真描 述其变化伴随的症状与体征。

9、 瞳孔的变化 ． 。 对颅内疾患，药物中毒等危重病人， 写报 告时应注意描述瞳孔的改变，如颅内 血肿或脑疝等 疾病压迫动眼神经时，一侧瞳孔散杰 对光反应消 失。如昏迷病人，根据程度不同，对光原封可存在， 迟纯或消失。

内科交记录范文

2021年几月几日，值班者姓名，先交一级护理，然后交新入患者，最后，再交有特殊病情的病人，(如；发烧，恶心等)