委托人姓名：___________
受委托人姓名：___________，姓别：_____，_____年_____月_____日出生，住址：__________________，邮编：____________，电话：____________
现委托_____律师在我与__________一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。
委托权限如下：
代为调查，代为出庭，自行和解，接收调解，代为签署有效文书等。
委托人：__________
_____年_____月_____日
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