委托人姓名:___
所在地址:___
法定代表人或者代表人姓名:_______
职务:_______
受委托人姓名:_______
职务:_______
工作单位:_______
住址:______
电话:___________
现委托上列受委托人____在我单位与____因____纠纷一案中,作为我方诉讼代理人。
受委托人委托代理权限如下:_______________
委托代理时间为:_______________
委托人或单位(盖章):____________
法定代表人(签名):_________________年____月____日
签订地点:_______________
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