委托人：__________；身份证号码：_________；联系电话____________。
受托人：_________；身份证号码：__________；联系电话___________。
就_______证券股份有限公司行政清理工作组（以下简称“_______证券清理组”）个人债权人申报登记债权的事宜，委托人对受托人授权如下：
1、授权受托人代理委托人向_______证券清理组提交并接收申报债权的有关资料；
2、授权受托人代理委托人根据《_______证券股份有限公司债权登记公告》的规定办理向_______证券清理组申报登记债权的其他事宜。
本授权委托书自委托人签字之日生效。
委托人（签字）：__________
受托人（签字）：__________
日期：________年______月______日
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