委托人姓名（或单位名称）
所在地址：
法定代表人或者代表人姓名： 职务：
受委托人姓名： 职务： 工作单位：
住址： 电话：
现委托上列受委托人 在我单位与 因 纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。受委托人 委托代理权限如下：
委托代理时间为：
委托人或单位（盖章）：_________
法定代表人（签名）：_________
_________年____月____日
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