国家工商行政管理局商标局:
____________厂(公司)注册的第____________号____________商标(商标注册证的影印件/复印件附后),根据《中华人民共和国商标法》第二十六条规定,许可________厂(公司)使用。经双方协议,签订商标使用许可合同,请予备案。
许可使用的商标:(贴商标图样,并由注册人骑缝盖章)
许可使用的商品:____________
许可使用期限:____________
具体使用许可条件,见所附的许可合同副本。
许可方(盖章):________________________
代表人(签字):________________________
____年____月____日
被许可方(盖章):________________________
代表人(签字):________________________
____年____月____日
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