行政复议受理书 篇2

　　申请人(公民)：_________________(姓名)，性别：_____________，出生年月：_____________，身份证(其他有效证件)号码：_____________，工作单位：_____________，住所：_____________，邮政编码：_____________，联系电话：_____________。

　　申请人(法人/其他组织)：_________________(名称)，法定代表人：_________________(姓名)，职务：_____________，住所：_____________，邮政编码：_____________，联系电话___________。

　　委托代理人：_________________(姓名)，工作单位：_____________，住所：_____________，邮政编码：_____________，联系电话：_____________。

　　被申请人：_________________(名称)，法定代表人：_________________(姓名)，职务：_____________，住所：_____________，邮政编码：_____________。

　　申请人不服被申请人___________年______月______日作出的(具体行政行为)，现向(行政复议机关)申请行政复议。

　　行政复议请求：

　　事实和理由：

　　此致

　　________________部门

　　申请人：____________

　　_____年_____月_____日