缴纳工伤保险行政复议决定书 篇2

　　原告：_________________姓名：_____________性别：_____________年龄：_________________民族：_____________职务：_________________工作单位：________________住址：________________电话：________________

　　委托代理人：_________________姓名：_____________性别：_____________年龄：_____________民族：_____________职务：______________工作单位：________________住址：________________电话：________________

　　被告：_________________名称：______________公司地址：______________电话：______________

　　法定代表人：_________________姓名：_____________职务：_________________

　　案由：_________________工伤保险待遇纠纷诉讼请求：_________________1：_________________2：_________________事实及理由：_________________

　　此致市人民原告(签名)：_____________年_____月_____日以上便是社保局工伤保险待遇起诉状的相关内容。