甲方:_________ 潍坊市市直机关医院
乙方:_____________________ 张_
鉴 患者张_曾 年10月25日至 年11月08日在甲方处治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,甲方主张通过医疗事故鉴定和司法诉讼途径解决,但乙方坚决拒绝并多次到甲方处主张权利,甲方为不影响正常医疗秩序,本着息事宁人的态度及平等、自愿、诚实信用的原则,根据相关法律法规,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。
第一条协议相关数据如下:
甲方本着人道主义精神,愿一次性付给乙方整(大写)(小写)元作为同情金。
第二条同情金项目及计算方法(略)
第三条双方同意 本协议签字生效后1日内甲方向乙方一次性支付本协议
第一条规定的款项。
第四条甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章之日起生效。
甲方:_________ 潍坊市市直机关医院
甲方代表(签字):_________________
乙方:_____________________ 张_
乙方代表(签字):_________________
日期:_______
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