委托人姓名（新生儿母亲）：_____
有效身份证件类别：_____有效身份证件号码_____：联系电话：_____
受委托人姓名：_____性别：_____有效身份证件类别：_____
有效身份证件号码：_____联系电话：_____
委托人于_____年_____月_____日在__________（新生儿出生地点）分娩，特授权委托_____（受委托人姓名）办理_____（新生儿姓名）的《出生医学证明》。
凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限从_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止。
委托人签字：_____
受委托人签字：_____
_____年_____月_____日—_____年_____月_____日
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