本人 ，身份证号码 ，现在 市 （转入地单位名称）工作，单位公积金账号 ，个人公积金账号 。
我在贵市住房公积金管理中心（转出地）还保留住房公积金明
细账户，单位名称 ，单位公积金账号 ，个人公积金账号 ，缴存凭证号 ，尚有住房公积金余额 元。
本人委托贵市住房公积金管理中心将本人住房公积金明细账户内存储余额转入我在 市住房公积金管理中心设立的住房公积金明细账内，请贵中心协助办理。
特此申请。
本人签名： 联系电话：
现单位公章：
年 月 日
附：身份证复印件
缴存凭证复印件
说明：
1.本表由异地转移职工在申请办理转移时填写，以委托转出地住房公积金管理中心将其原单位下住房公积金明细账转入转入地住房公积金管理中心。
2.为方便职工，本表由职工填写一式二份后交转入地住房公积金管理中心，转入地住房公积金管理中心留存一份，另一份代职工邮寄至转出地住房公积金管理中心。
3.本表后需附职工身份证复印件及在转出地住房公积金管理中心的住房公积金缴存凭证复印件。
4、此表有效期为十日，最后一日是公休日或法定节假日的可以顺延至下一个工作日。