申请人： 姓名(或用人单位名称)、 性别、地址、职务(岗位)
法定代表人：职务
委托代理人
被申请人： 姓名、性别、地址、职务(岗位)
委托代理人：
(事由)
上列双方因引起争议，申请人于年月日向本调解委员会提出请求，经本会主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：
(协议内容)
1、 。
2、。
3、。
双方当事人(签名)
调解委员会主任(签名)
劳动争议委员会(公章)
年 月 日
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