______单位：
我是______，为你单位______的妻子(丈夫)，______于____________不幸去世，现你单位通知我来领取其抚恤金，因我年老多病，行动不便(或其他原因)，特委托我女儿______(身份证号：__________________)携带我和我______的户口本(或结婚证等证明你们夫妻关系的资料)来贵单位代替我领取______的抚恤金合计______元。
委托人：______
_______年_____月____日
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