本人________，性别________，籍贯________，身份证____________
________号，________班级，完全了解国家及学校关于大学生参加城镇居民基本医疗保险的和要求，已参加________保险(有效期至________年________月________日)，现自愿签字承诺放弃参加20xx年度东阳市城镇居民基本医 疗保险。如在20xx年8月31日至20xx年8月31日期间发生医疗费用由本人自行承担。
承诺人签字________
家长签字________
家长电话________
承诺日期________年________月________日
