道路交通事故自行解决协商简单协议书

来源：化拓教育网

　　甲方：林__，身份证号：住址：

　　乙方：A___，身份证号：住址：

　　事故经过：

　　_年_月_日_时，林_驾驶摩托车（牌号为），沿__路由_地向_地行驶，至__处时，由于下雨造成道路湿滑，林_为避开行人A_，但刹车不及，因此将A_刮倒。林_立即将A_送至__医院进行检查、救治，经__医院详细检查，确诊A_并无大碍，只是（以医院的检查报告为准对伤情进行一个描述）。经过医院对A_进行了一系列必要的处理后，A_决定出院。

　　现林_、A_双方经过充分协商，自愿达成如下和解协议：

　　1、林_除支付A__年_月_日至_年_月_日的医疗费外（以医院出具的收费单据为准），另行赔付A_人民币______元（大写）。

　　2、本协议签订当日林_需一次性将元的赔偿款全部支付给A_。

　　3、本协议签订后，林_与A_之间再无其他任何纠纷，A_及其代理人不得就本次事故所导致的损害向林_主张任何权利。

　　4、本协议签订当日乙方需向甲方提供如下材料原件：

　　（1）门诊病例一份；住院、出院记录一份。

　　（2）医疗费收据（共计张，金额为元）。

　　本协议一式两份甲、乙双方各执一份，由双方各保留一份。

　　本协议自签订之日起生效，具有同等法律效力。

　　甲方：乙方：

　　____年____月____日____年____月____日

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