委托人：
受妥托人：
委托事项：由受委托人到xx职业技术学院代办理自考毕业证领取手续，代领自考本科毕业证及毕业生信息登记表。
委托声明：本委托书由委托人亲笔所写，信息真实。委托人愿意承担委托领取毕业证书后一切责任，对受委托人在办理相关手续所签署的文件均予认可并承担相应责任。
委托书有效期：自签字之日起至上述事项办完为止。
委托人签字：
20xx年X月X日
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