甲方：_________________姓名，性别，出生年月日，住所，身份证号：_________________
乙方：_________________姓名，性别，出生年月日，住所，身份证号：_________________
协议事项
__________年__________月__________日__________时，天气雨天,甲乙双方位于__________公路,__________路段发生意外事故,甲方_______________驾驶摩托车与皮卡车_______________乙方发生__________事故，造成双方均不同程度受伤，双方都在__________，及__________由_____方负责。甲方就乙方__________等事项赔偿一次性给付。
现甲乙双方在交警部门的监督下，经甲乙双方协商，自愿达成如下赔偿协议条款。
1、甲乙双方就本次事故________________等相关费用由_____方负责。
2、_____方自愿一次性赔偿_____方__________费：_________________包括__________已付的人民币_______________元，总共合计人民币__________元(人民币大写：_________________)。
3、_____方一次性现金付给上述费用，由_____方自行__________，_____方不再承担余后责任。
4、本协议内容甲乙双方经全文阅读并理解无误，双方签字后，甲乙双方意思表示真实，绝不后悔。
5、_____方一次性给付_____方上述款项，_____方签字收款后，本交通事故的民事赔偿纠纷终结。
甲方(盖章) ___________
法定代表人(签章) ___________
乙方(签章) ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
