委托人：________
被委托人：________
委托事项：本人________因________________________原因，不能亲自来________________，特全权委托________经办人前来办理________________________________。
委托期限：自委托之日起至上述事宜办结为止。
委托人(签字)：_____
受委托人(签字)：_____
_____年_____月_____日
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