企业名称：技术领域：主管单位：填报日期：
高新技术企业认定申请表
年 月 日 山东省科学技术厅制 聊城市科学技术局印
1
填表说明
1. 本表的数据，老企业填写上年年底数据，不足一年的新建企业填写投产半年以来的数据。
2. 有关数据的证明材料主要是指科技人员、资金收支及效益等数据的证明材料，由有关部门提供。3. 本表填写一式五份。
2
一、企业基本情况
通讯地址 学历 职称 邮政编码 电话 负责人姓名 职工总数 注册资金 （万元） 经营场所面积（平方米） 总收入 （万元） 总产值 （万元） 建厂时间 经营范围： 其中科技人员数 固定资产（万元） 流动资金（万元） 其生产加工用面积（平方米） 中 科研开发用面积（平方米） 其技术性收入（万元） 中 高新技术产品收入（万元） 利税总额 （万元） 经营期限 节创汇 （万美元） 企业性质 及规模
3
二、科技人员情况
科 技 人 员 高新技术产品 研究开发科技 人 员 数 合 计 本科以上 本 科 大 专 其 他
三、高新技术产品情况
产 品 名 称 技术水平 成果来源 销售额 利税 出口额 目前生产能（万元） （万元） （万美元） 力 4
四、资金收支及效益情况
单位：万元 收 入 项 目 总 收 入 产品销售收入 其中高新技术产 品销售收入 技 术 性 收 入 其 他 收 入 利 润 总 额 金 额 支 出 项 目 生 产 性 支 出 企业对个人的支出 其中工资总额 高新技术及产品研究开发费用支出 交纳税金总额 资金利税率 人均利税 （万元/人·年） 全员劳动生产率 （万元/人·年） 金 额 效 创汇额（万美元） 益 节汇额（万美元）
五、需要提供的其他附件
1、企业法人营业执照或营业执照。 2、企业章程及技术、财务管理制度。 3、上年度企业资产负债表和损益表
4、申报高新技术企业单位科技人员名单证明（必须盖上级主管部门人事章） 5、高新技术产品简介表及科技成果鉴定证书、专利证书等。
6、有关数据的证明材料。
5
公章 年 月 日 县市区科委，市直主 管部门审查意见 市科技局审查意见 公章 年 月 日 省科技厅审查意见 公章 年 月 日
6
