高处安全作业证

申请单位 作业时间 作业地点 作业高度分级 作业高度 作业单位 作业人 危害辨识 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 申请人 作业证编号 自 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止 □一级 □二级 □三级 □特级 安全措施 确认人 作业类别 监护人 涉及的其他特殊作业 作业人员身体条件符合要求 作业人员着装符合工作要求 作业人员佩戴合格的安全帽 作业人员佩戴安全带，安全带要高挂低用 作业人员携带有工具袋及安全绳 作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩 B.空气呼吸器 现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定 垂直分层作业中间有隔离设施 梯子、绳子符合安全规定 石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求 作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固 采光不足、夜间作业有充足的照明、安装临时灯、防爆灯 30米以上高处作业配备通讯、联络工具 其他安全措施： 14 编制人 ： 实施安全教育人 生产单位作业负责人意见 签字： 年 月 日 时 分 作业单位负责人意见 签字： 年 月 日 时 分 审核部门意见 签字： 年 月 日 时 分 审批部门意见 签字： 年 月 日 时 分 完工验收 签字： 年 月 日 时 分 备注：高处作业分级标准请参照《GB3608-83》