执业临床医师实践技能考试试题(实践技能第一站)

考试实施一览表 考站 第一考站 第二考站 第 三 考 站 考试项目 病 史 采 集 病 例 分 析 基 本 操 作 技 能 体 格 检 查 1 体格检查 2 X线片 心电图 医德医风 合计 病史采集

病史采集题是根大纲要求的病症综合起来的,一般有50多道题让考生抽。回答很有技巧,在进行任何症状的采集都应用以下“公式”,即可得80%的分值。

病史采集公式

首先是写初步诊断 一、现病史：（10分）

1．根据主诉及相关鉴别询问（8分） ◎（1）病因、诱因（1分）

◎（2）主要症状特点,性质,程度,部位,发作时间(2分)

次要症状特点,性质,程度,部位,发作时间(2分)

◎（3）伴随症状（2分）

◎（4）全身状态，即发病后一般状态(1分) 2．诊疗经过(2分)

◎（1）是否到医院就诊？做过哪些检查？ ◎（2）治疗及用药的情况？效果怎么样？ 二、既往史(3分)

◎1．药物过敏史 (一定要提及,每年评分都有此项)(1分) ◎2．与该疾病有关的其他病史：既往类似病史及手术史(2分)

注意：问诊技巧(2分)

(1)条理性差、不能抓住重点 (扣0．5分) (2)没有围绕病情询问 (扣0．5分) (3)问诊语言不恰当 (扣0．5分) (4)暗示性问诊 (扣0．5分)

三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后乱加，因此失分。

四、围绕主述来询问，单靠一个主诉，是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁女发热咳血结核的可能性较大，而45岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，

分值 15分 20分 18分 18分 5 5 4 4 4 4 3 100分 考试时间(分钟） 35分 36分 4 4 2 29分 2 2 2 2 10 11 11 10 8 4 4 2 60 21 21 考试设备 试题卡 医学模拟人 模特或考生 考试方法 笔试 操作 口试 肺部听诊 心脏听诊 小 项 目 大 项 目 小 项 目 大 项 目 18 多媒体 多媒体 考试 这些还是要靠知识积累的。总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。

病史采集答题思路和技巧

病史采集是给出—个简短的病史,让你进行详细病史的询问采集

下面我们就对例题做个示范性答题： 如：男性，23岁，发热伴鼻塞3天。

当你看到这个试题之后，首先要仔细分析这一简短病史，从中找到病人的主症，也就是病人感觉最严重的促使他就医的主要因素。在一个简短的病史中，主症可能在前，也可能在后，例如这个例题显示的症状有两个：发热、鼻塞。显然主症是发热。找到主症后，第二步就是找到辅症，就是指仅次子主症促使他就医的因素。例如例题显示的辅症就是鼻塞。在一个简短的病史中，除了主症、辅症之外，一定还有附加条件，例题中显示的附加条件是：男性，23岁。经过以上的分析后，我们可以得出一个结论：

主诉分析结果：主症：发热3天

辅症：鼻塞附加条件：男性，23岁。

据分析，我们再粗略的推测一下这个疾病可能归属于什么系统?

疾病归类分析：急性上呼吸道感染 这样，我们在采集病史时就不会因为疾病归类错误而出现大的偏差。 采集病史的要点是现病史。现病史的采集分两部分： 一、现病史：

1．根据主诉及相关鉴别询问：

(1)发病诱因：有无受累、着凉? (1分)

(2)主要症状：体温多少度?是否为持续发热?有无寒战?(2分)

次要症状：鼻塞的性质，鼻分泌物的情况。(2分)

(3)伴随症状：有无打喷嚏、咳嗽、咽喉肿痛、头痛出汗等? (2分)

(4)一般情况：发病后的食欲、二便、睡眠和体重情况? (1分) 2．诊疗经过：

(1)是否到医院就诊?做过什么检查?(1分) (2)做过什么治疗?效果怎么样? (1分) 二、既往相关病史：

(1)是否有药物过敏史? (1分)

(2)与本病史相关的既往病史：既往有无耳鼻喉科相关病史?及手术史等？ (2分) (三)问诊技巧得分： 1.能围绕病情询问。(1分)

2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰(1分) 依据分析结果,我们在粗略的推测一下这个疾病可能归属于什么系统？

这样,我们在采集病史时就不会因为疾病归类错误而出现大的偏差。(注意：这一部分不作为卷面回答分值)

以上的病史采集,一定要努力做到逻辑性强,层次、条理清楚,切忌思维混乱,东一句西一句的乱问。如果你问的条理不清,即使你问诊的内容都有了,也很难获得高分。另外需要强调的是,一定要避免暗示性问诊,否则可能会被判定为无效回答的哦。

4.围绕主述来询问 单靠一个主诉是不能作出诊断的,但还是有倾向性的,如：24岁,女,发热,咳血,结核的可能性较大,而45岁,男,热,咳血,则考虑为肺癌,两者采集的倾向则有所区别,这些还是要靠知识积累的,总知,采集时如按照上面的方式,大部分分值已到手

病史采集

发热： 一、现病史：

1．根据主诉及相关鉴别询问：

(1)发病诱因：有无受凉、创伤? (1分)

(2)主要症状特点：热度?病程?性质(持续性还是间断性)?发热规律(稽留热还是驰张热)?持续时间?加重或缓解因素?(2分)

次要症状：鼻塞的性质，鼻分泌物的情况。(2分)

(3)伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大?出血?昏迷?(2分)

(4)一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化?(1分)

2．诊疗经过：

(1) 发病以来是否到医院就诊?做过什么检查?(1分) (2)做过什么治疗?效果怎么样? (1分) 二、既往相关病史：

(1)是否有药物过敏史? (1分)

(2)与本病史相关的既往病史：既往有无耳鼻喉科相关病史?及手术史等？ (2分) 二、头痛：

2.主要症状特点：发作急缓程度?病程?疼痛出现时间?部位?

范围?性质?程度?持续时间?加重或缓解因素(和咳嗽、喷嚏、体位的关系)?

3.伴随症状：是否伴发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 6.相关关病史： 7.药物过敏史、手术史 三、胸痛： 1.病因诱因：

2.主要症状特点：发作急缓程度?病程?胸痛部位?范围?性质?(有无放射痛?)?程度?持续时间?影响疼痛的因素(体力活动?精神紧张?)?和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系? 3.伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现?

4.全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5.诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?口服甘油能否缓解?

6.相关疾病史：既往有无类似发作史?有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好? 7.药物过敏史、手术史 四、腹痛 1.病因诱因：

2.主要症状特点：发作急缓程度?病程?部位?性质?范围?发生时间(餐前?餐后?)?和进食关系?和体位关系?

3.伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿?；皮肤、巩膜有无黄染?有无月经来潮?

4.全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化及月经情况

5.诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6.相关病史：既往有无类似发作史?有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史? 7.药物过敏史 四、关节痛 1.病因诱因：

2.主要症状特点：起病急缓?病程(演变)?性质(是否游走性?有无红肿痛热、关节畸形?)程度?和天气、活动关系? 3.伴随症状：是否有发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大?

4.全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况? 5.诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?非甾类解热镇疼药、激素、抗生素治疗情况?治疗是否有效?

6.相关病史：既往有无类似发作史?关节外伤史、关节病史、结核史、风湿史?疑有传染病的应了解流行病史? 7.药物过敏史、有无关节手术史? 五、水肿：

2.主要症状特点：水肿部位?发生快慢?进展速度?程度?性质(凹陷性、非凹陷性)?有无颜面水肿?何时加重?水肿与月经期关系?

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［疾病归类分析］急性上呼吸道感染3.伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿?有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难?有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀?有长期腹泻、消瘦、体重减轻?近期有无服药史?

4.全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况? 5.诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6.相关病史：既往有无类似发作史?有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史? 7.药物过敏史、手术史： 六、呼吸困难： 1.病因诱因：

2.主要症状特征：起病急缓(是突发性还是渐进性?)程度?性质(是吸气性?呼气性?还是呼吸都感到困难)?缓解因素?和体位、时间的关系?

3.伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰(痰液性状)、咯血(咯血量及血的性状)?有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸?

4.全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况? 5.诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6.相关病史：既往有无类似病史?有无季节性发作过敏史?高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患?职业史(粉尘或刺激性气体接触史)?

7.药物过敏史及其它过敏史： 七、咳嗽与咳痰

1.病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病?有无服血管紧张素转换酶剂?

2.主要症状特征：咳嗽性质(干性?湿性)?程度?时间与节律(清晨起床或体位改变时加剧?)咳嗽的音色?痰的颜色、性状、气味、痰量?咳痰与体位的关系?

3.伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血?怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。

4.全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况? 5.诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6.相关病史：既往有无类似病史?既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史? 7.药物过敏史 八、咯血

1.病因诱因：支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病 2.主要症状特征：咯血的性质(咳出还是呕出?)?咯血的量?血液的颜色和性状?

3.伴随症状：有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰?有无皮肤粘膜出血?是否伴黄疸?

4.全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况? 5.诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6.相关病史：既往有无类似病史?既往有无百日咳、麻疹、心 实践技能第一站

肺疾病、血液病?有无结核病史及结核病人接触史?个人工作史和吸烟史? 7.有无药物过敏史? 九、恶心与呕吐 1.病因诱因：

2.主要症状特征：恶心和呕吐的病程?发病急缓(持续性?间歇性?)?呕吐程度?呕吐的频率?呕吐物的量?呕吐与进餐的关系?呕吐的前驱症状(吐前恶心?不伴恶心,突发喷射状呕吐?)?呕吐物的性状、颜色、气味?

3.伴随症状：有无腹泻、腹涨、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力?有无皮肤、巩膜黄染?有无头痛、头晕、意识障碍?

4.全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况? 5.诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6.相关病史：既往有无类似病史?既往有无不洁食物史、传染病接触史?有无消化系统疾病?有无高血压和头部外伤史?有无腹部手术史?有无肝肾疾病、神经官能症?未次月经是否正常(注意早孕)?

7.有服药史及药物过敏史? 十、呕血

1.病因诱因：饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药

2.主要症状特征：呕血的病程(初发?复发?)、首发时间、发作次数、持续时间?呕血量?性状?颜色?

3.伴随症状：有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少?(了解出血量对全身的影响)有无发热、腹痛、呕吐、黑便、返酸?有无皮肤巩膜黄染?

4.全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况? 5.诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6.相关病史：既往有无类似病史?有无摄入粗糙食物史或异物?有无剧烈呕吐?有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌?有无血液病?有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史? 7.有无药物过敏史和消化道手术史? 十一、便血 1.病因诱因：

2.主要症状特征：便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质(持续性?间歇性?)、每次持续时间?每日便血次数?便血量?血液颜色?与大便的关系(相混?不相混)?便血形式(与大便一起排出?便后滴出?喷射性?纸巾上有鲜血?)?注意与摄入动物血制品、铁剂、鈊剂后的黑便相鉴别！

3.伴随症状：有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状?

4.全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况? 5.诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过,曾做过哪些检查

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和治疗?治疗是否有效?

6.相关病史：既往有无类似病史?有无剧烈呕吐史?有无消化系统疾病、肛肠疾病(肛瘘、内痔、直肠息肉)、血液病、心血管病?有无摄入动物血制品、铁剂、鈊剂史?有无饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史? 7.有无药物过敏史及胃肠手术史? 十二、腹泻 1.病因诱因：

2.主要症状特征：腹泻起病的急缓?病程?性质(持续性?间歇性?复发性?)大便的次数和每次大便的量?粪便的性状、颜色? 3.伴随症状：是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状(里急后重)、恶心呕吐、腹胀及脱水症状?

4.全身症状：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况? 5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6.相关病史：既往有无类似病史?有无不洁食物史?近期有无腹泻病人接触史?有无消化系统疾病?有无服泻药史?流行病学史?

7.有无药物过敏史及胃肠手术史? 十三、黄疸 1.病因诱因：

2.主要症状特征：起病缓急、病程(进行性、波动性、间歇性、复发性)?皮肤巩膜黄染程度及色泽?是否伴陶土样便?是否伴浓茶色或酱油色尿?注意与胡罗卜、柑桔或药物引起的皮肤黄染鉴别。

3.伴随症状：是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐乏力?是否有体重下降?是否有蜘蛛痔、皮下出血? 4.全身症状：发病以来体重和睡眠、大小便变化情况? 5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6.相关病史：既往有无类似病史?有无肝炎或肝炎病人接触史?有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病? 7.有无药物过敏史? 十四、消瘦

1.病因诱因：体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦

2.主要症状特征：体重下降的时间和范围?食欲变化(亢进、正常、减退?)?

3.伴随症状：是否伴发热(低热)、怕热多汗、盗汗?大小便次数是否正常?是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻? 4.全身症状：发病以来体重和睡眠是否正常?

5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6.相关病史：既往有无类似病史?有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病?有无结核病、肿瘤等慢性消耗性疾病? 7.过去有无服用减肥药?有无药物过敏史? 十五、心悸

1.病因诱因：心率异常、心律失常、心脏搏动增强及心搏量

增加、心脏神经官能症

2.主要症状特征：心悸病程、性质(间歇性或阵发性)?发作频率?持续时间?缓解因素?进展性况?与体力活动关系? 3.伴随症状：是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血?

4.全身症状：发病以来饮食、睡眠、大小便情况是否正常? 5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过,曾做过哪些检查和治疗(特别是心电图)?治疗是否有效?

6.相关病史：既往有无类似病史?有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、早亢及神经官能症?有无烟酒嗜好? 7.有无药物过敏史? 十六、惊厥

1.病因诱因：特发性(癫痫)、症状性(各种心脑血管疾病及中毒、代谢障碍)

2.主要症状特征：惊厥发作形式(全身抽搐、持续性强直性痉挛、局限性抽搐)、发作时间、持续时间、缓解因素? 3.伴随症状：是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失? 4.全身症状：

5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6.相关病史：既往有无类似病史?有无脑部外伤史?有无脑部疾病、感染性疾病、心血管疾病史? 7.有无药物过敏史?

十七、意识障碍(昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄)

1.病因诱因：急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病

2.主要症状特征：发病的急缓?昏迷前有无前驱症状?意识障碍的程度?意识障碍的过程(时轻时重?波动性大?清醒后再度昏迷?)?四肢自主运动和肌张力如何?

3.伴随症状：是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短等?并注意这些症状与意识障碍的先后次序。 4.全身症状：

5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6.相关病史：既往有无类似病史?有无心、肝、肺、肾等慢性疾患?有无糖尿病、高血压及脑部疾病? 7.有无药物过敏史?有无烟酒嗜好? 十八、少尿

1.病因诱因：肾前性、肾实质性、肾后性 2.主要症状特征：每天排尿次数及尿量?小便颜色?

3.伴随症状：是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压? 4.全身症状：发病以来的饮食、睡眠和体重变化?

5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6.相关病史：既往有无类似病史?有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史?

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7.有无药物过敏史? 十九、多尿

1.病因诱因：高渗性多尿、低渗性多尿

2.主要症状特征：每天的排尿次数及尿量?夜间排尿的次数和夜间尿量多少?

3.伴随症状：是否伴发热、口喝、多饮、多食、消瘦? 4.全身症状：发病以来的饮食、睡眠及大小便情况? 5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6.相关病史：既往有无类似病史?有无结核、肿瘤、肝肾病史?有无糖尿病?

7.近期有无服用利尿药?有无药物过敏史? 二十、血尿 1.病因诱因：

2.主要症状特征：小便的颜色、性质(全程血尿、初始血尿、终未血尿)?

3.伴随症状：是否伴腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征?

4.全身症状：发病以来的饮食、睡眠及大小便情况? 5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6.相关病史：既往有无类似病史?有无尿路结石史、泌尿系统感染史、高血压病史? 7.有无药物过敏史?

病例分析答题思路和技巧

一般会有85个病历供考生选择,病例分析中重点抓分要注意三点：诊断 、诊断依据和进一步检查。

1. 诊断：一定要写全,要主次有序。如慢支的病历诊断要写： (1)慢性支气炎合并感染；(2)阻塞性肺气肿； (3)肺原性心脏病； (4)心功能几级(分级)。

要注意病史及辅检中提供的每个线索,各个系统中的疾病并不多,很容易判断出来,特别是外科及妇产科,病种更少,一但抽到,则立刻可断定是什么疾病。总之,诊断一定要写全。一些基本化验值也应知道,如血钾低,则在诊断中应加上低钾血症；一些疾病的基本特征是要掌握的,如膈下游离气体,则为消化道穿孔；外伤后出现昏迷及中间清醒期,则为硬膜外血肿,如有瞳孔的改变则考虑有脑疝出现,注意诊断前面还要加上脑外伤；脾破裂可以有被膜下出血,可以在伤后一周才出现出血性休克症状,要加以注意。

2.诊断依据：一定要用病史及辅检中给的资料,按诊断的顺序对应列出。上面提到的一些具体疾病特征就是诊断的重要依据。

3.鉴别诊断：要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病,一般有三、四种,如果你真是不了解,那就将相近的疾病多写几种吧。

4.近一步检查：举几个例子供大家体会一下：

胃癌：进一步作CT(看一下肝、腹腔转移)；胸片(有无肺转移)

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心绞痛：24小时动态心电图、动态监测血清心肌酶。 闭合性腹部损伤(脾破裂)：腹腔穿刺、腹部B超、腹部X线 5.治疗：重点写治疗原则,也要有主次。注意不要忘记支持治疗,及一些预防复发、健康教育等项目。

病例分析相对困难一些,为了更好的说明,我们可以结合例题开始讲解： 病例摘要：

男性,36岁。间断性上腹痛8年,复发1月余,黑便2天。 8年前开始,反复于劳累或季节变化时出现上腹痛,以空腹为主,疼痛时向腰背部放射,并伴反酸、嗳气,进食后症状可缓解。近一月来疼痛加重,进食后不缓解,前两天发现有黑便呈粥样,每天3-4次,便后自觉头晕、心悸、全身乏力。发病以来,食欲欠佳,近2日尿量减少,睡眠尚可,体重无明显减轻。否认肝胆病史,无近期服药史,无药物过敏史及手术、外伤史。饮酒10年,平均2两/日。

查体：T 36.8℃ P 108次/分 R 18次/分 BP 110/60 mmHg

神志清,表情自然,自动体位,查体合作,轻度贫血貌,皮肤、巩膜无黄染,未见肝掌、蜘蛛痣,浅表淋巴结未触及,双肺呼吸音清,叩诊心界不大。心率108次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹平软,剑突下压痛(+),无反跳痛,腹部未扪及包块,移动性浊音(—),肠鸣音9次/分,双下肢无水肿。神经反射正常。 实验室检查：WBC 6.5×10ª/L N 70% L 30%,PLT 130×10ª/L RBC 3.8×10ª/L HB 88g/L 考试的时候,要求结合上述病例,回答如下5个问题： 1. 诊断

2. 诊断依据 3. 鉴别诊断 4. 进一步检查 5. 治疗原则

［诊断］：十二指肠球部溃疡 上消化道出血 中度贫血 答题技巧：

1. 要抓住病例中的主要阳性资料,包括：病史、症状、体征和辅助检查的内容。一般试题给的阳性资料会比较全面,但是其中也出现一些干扰思路的资料,必须认真鉴别,确认。 2. 诊断要全,切忌答出一个主要的疾病诊断而忽略了其他必要的疾病诊断。

3. 实在没有把握的诊断,可以写出,在后面加(？)；或用“待除外“的语气写出诊断。以提示考官你注意到了这个诊断。

1. 明确的诱因 季节变化、劳累、受凉。

2.典型的临床症状表现：慢性、周期性发病,规律性疼痛(饥饿痛),进食后缓解；排黑便伴血容量不足表现。 3. 体格检查：贫血貌,上腹压痛,肠鸣音活跃。 4. 实验室检查：血红蛋白降低 答题技巧：

1. 要全面,有诊断意义的全都要写出来。为了做到这一点,在

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［诊断依据］寻找诊断依据时,要从诱因开始到辅助诊断,一步一步地思考,不要遗漏。

2.要有层次,避免过于“简单扼要”,要将各种概念如：腹膜刺激征等分解后回答。 ［鉴别诊断］ 1.胃溃疡出血 2.胃癌合并出血

3.食管胃底静脉曲张破裂出血 4.糜烂性出血性胃炎 答题技巧：

1.考试不要求答具体的鉴别要点,只要求写出需要鉴别的疾病名称。为次,要尽量想的全面。

2.避免为了全面而将一些根本不存在鉴别意义的的疾病也写出来,这样可能适得其反。 ［进一步检查］ 1.首选胃镜检查

2.必要时可行X线钡餐和腹腔血管造影 3.动态观察血红蛋白和便潜血变化。 答题技巧：

要想在“进一步检查”问题上不出遗漏,在思维方式上要注意从两个方面去思考：一是对明确诊断有意义的检查；二是对严密观察病情,掌握病情发展有意义的检查。在本例中胃镜是为了明确诊断,动态观察血红蛋白和便潜血变化是为了掌握上消化道出血的病情变化。 ［治疗原则］

1. 一般治疗：控制饮食,注意休息,适当的生活指导。 2. 促进溃疡愈合和止血治疗：首选PPI类抑酸剂可加用黏膜保护剂,如有Hp感染应进行联合抗菌治疗 3. 可酌情胃镜下止血或外科手术治疗。 答题技巧：

对治疗原则的回答,要注意两点：

1. 要从临床实际出发,全面考虑。多数人容易忽视的“一般治疗”的内容也很关键,一定要根据疾病的情况而相应调整其内容。

2.所谓“治疗原则”要掌握好尺度,既不能十分详细也不要过于简单。首先,不需要详细到要用什么药,怎么用,剂量等；其次,也不要简单到如“对症治疗,消炎治疗”等太概括的语言,应进行适当的分解回答。

请按标准住院病历要求,围绕主述,将如何进行询

问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

简要病史1：患者女性,18岁,咯血,伴低热2个月。

简要病史2：男性,52岁,间歇性头晕、头痛10年,加重2年。 简要病史3：男性,60岁,阵发性胸骨后疼痛一个月。 简要病史4：男性,28岁,右下腹痛伴恶心一天。 简要病史5：女性,14岁,面部水肿伴少尿3天。 简要病史6：女性,45岁,消瘦、多饮、多尿半个月。 简要病史7：男性,41岁,反复上腹部疼痛,伴返酸,烧心2年,突发上腹剧痛2小时。

简要病史8：男性,20岁,恶心、厌油腻半月,皮肤及尿色黄5天 简要病史9：女性,24岁,间断性咯血,伴有脓臭痰5天。 简要病史10：男性,55岁,厌食、腹胀一个月,双下肢水肿一周。 简要病史11：男性,36岁,消瘦伴巩膜、皮肤黄染一个月。 简要病史12：女性,28岁,阵发性心悸1年,再次发作半小时。 简要病史13：女,2岁,发热1天,抽搐发作半小时。

14.简要病史：男性,30岁,晨起发现昏迷伴口唇樱桃红色2小时。

15.简要病史：男性,20岁,大便带鲜血1月。

16.简要病史：男性,55岁,上腹隐痛不适2个月,呕血1天。 17.简要病史：男性,65岁,突然昏迷伴恶心呕吐4小时。 18.简要病史：男性,46岁,左下肢皮肤红、痛伴发热一天。 19.简要病史：女性,14岁,双膝关节游走性疼痛1个月。 20.简要病史：男性,22岁,右胸被刀刺伤一小时,呼吸困难。 21.简要病史：男性,32岁,右下腹部绞痛伴血尿4小时。 22.简要病史：女性,42岁,间断腹痛、腹泻伴脓血便3年,加重1月。

23.简要病史：男性,60岁,突发胸骨后压榨性疼痛2小时。 24.病史：女,66岁,咳嗽、咳痰、气喘加重3天。神志不清1天,即往有慢喘支20年。

25.简要病史：患者,男性,24岁,发热伴鼻塞1天。

26.简要病史：患者,男性,38岁,反复上腹部疼痛15年,黑便1天。

27.简要病史：男性,60岁,进行性吞咽困难半年。

28.简要病史：男性,50岁,间断大便带血和排便不畅感3个月。 29.简要病史：女性,55岁,发热、右上腹疼痛2天,加重伴面色苍白3小时。

30.简要病史：男性,20岁,右上腹外伤5天,突发心慌、面色苍白3小时。

31.简要病史：男性,56岁,巩膜、皮肤黄染一个月 32.简要病史：女性,56岁,左膝关节痛,反复发作,加重3年 33.简要病史：男性,8岁, 突发寒战高热,伴右膝关节肿痛三天 34.简要病史：女性,54岁,巩膜皮肤进行性黄染一个月,陶土色大便10天

35.简要病史：女性,44岁,右上腹痛,伴黄疸发烧2天。 36.疾病诊断：胆总管结石并发感染

37.简要病史：男性,40岁,反复上腹部疼痛,伴返酸,烧心2年,突发上腹剧痛4小时

38.简要病史：女性,30岁,右下腹痛伴恶心一天

39.简要病史：女性,29岁,阴道少量出血,间歇性下腹剧痛6小时

40.简要病史：男性,25岁,急性腹痛,呕吐,停止排便排气2天 41简要病史：男性,63岁,右上腹间歇疼痛6年,加重2周 42简要病史：60岁,上腹隐痛不适2个月,呕血1天 43.简要病史：男性,42岁,反复上腹胀满2个月,伴呕吐2周 44.简要病史：女性,60岁,4天来发热伴牙痛 45.简要病史：男性,25岁,2天来发热伴咽痛 46.简要病史：男性,20岁,2天来发热伴鼻塞

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47.简要病史：男性,20岁,发热5天,左耳道有异常分泌物2天 48.简要病史：女性,30岁,高烧伴尿痛1天 49.简要病史：女性,25岁,高热2天伴腰痛

50.简要病史：男性,62岁,发热1个月,左颈部肿块15天 51.简要病史：男性,42岁,高热2天,脓血便1天 52.简要病史：男性,40岁,发热1周,纳差、尿黄3天 53.简要病史：男性,2岁,高热伴头痛、呕吐2天 54.简要病史：男性,15岁,颜面水肿2天

55.简要病史：男性,30岁,心悸一年,双下肢水肿一个月 56.简要病史：男性,50岁,腹胀一个月,下肢水肿半个月 57.简要病史：男性,60岁,间歇性左胸疼痛一个月 58.简要病史：女性,70岁,心前区疼痛伴呼吸困难6小时 59.简要病史：男性,25岁,阵发性呼吸困难伴咳嗽一周 60.简要病史：男性,25岁,低热、右侧胸痛半个月

61.简要病史：男性,20岁,反复咳嗽、咳痰一年,咳大量脓痰1周 62.简要病史：女性,40岁,高热、咳嗽半个月,脓痰5天 63.简要病史：女性,30岁,多食、消瘦伴心悸3周 .简要病史：男性,45岁,消瘦、多尿半个月

65.简要病史：男性,30岁,间歇性心悸1年,再次发作半小时 66.简要病史：女性,35岁,面色苍白半年,心悸1个月 67.简要病史：男性,21岁,多尿、烦渴2个月 68.简要病史：男性,65岁,输血后腰痛、无尿6小时

69.简要病史：女性, 30岁,农民,晨起发现昏迷伴口唇樱桃红色2小时

70.简要病史：男性,2岁,高热2天,惊厥发作半小时 71.简要病史：女性,65岁,突然头痛、昏迷4小时

72.简要病史：女性,35岁,农民,昏迷伴呕吐,呕吐物大蒜味4小时

73.简要病史：男性,45岁,饱餐后突发上腹及腰背部疼痛6小时 74.简要病史：女性,50岁,腹胀伴轻度黄疸半年,大量呕血1天 75.简要病史：女性,43岁,上腹疼痛伴返酸烧心1年,黑便2 76.简要病史：男性,50岁,头晕,乏力3个月,暗红色血便2周 77.简要病史：男性,67岁,大便带血,伴排便不尽感1个月 78.简要病史：男性,30岁,大便带鲜血3天

79.简要病史：男性,58岁,间断痰中带血点伴干咳1个月, 80.简要病史：女性,28岁,间断性大咯血,伴有脓痰一周 81.简要病史：男性,50岁,消瘦,畏热半年,性情急燥伴心悸2个月

82.简要病史：男性,54岁,间歇无痛肉眼血尿2个月 83.简要病史：患者男性,50岁,高热一天,右下胸痛半天。 84.简要病史：男性,56岁,发热伴右下肢皮肤红、痛一天 85.简要病史：男性,15岁,游走性双膝关节疼痛1个月 86.简要病史：男性,23岁,右胸刀扎伤1小时,感胸痛、呼吸困难。

87.简要病史：患者男性,20岁,咯血,伴发热1个月 88.简要病史：男性,32岁,右下腹部绞痛伴恶心4小时 .简要病史：男性,48岁,间歇性头晕、头痛2年

90.简要病史：女性,60岁,右上腹疼痛伴发热2天,面色苍白,烦

实践技能第一站

躁3小时

91.简要病史：男性,20岁,发热伴鼻塞2天 92.简要病史：男性,60岁,间歇性左胸疼痛1个月 93.简要病史：女性,30岁,右下腹痛伴恶心1天 94.简要病史：男性,15岁,颜面水肿2天

95.简要病史：男性,50岁,腹胀1个月,下肢水肿半个月 96.简要病史：男性,25岁,阵发性呼吸困难伴咳嗽1周 97.简要病史：男性,20岁,反复咳嗽、咳痰1年,咳大量脓痰1周 98.简要病史：女性,40岁,高热、咳嗽半个月,脓痰5天 99.简要病史：女性,28岁,间断性大咯血,伴有脓痰1周 100.简要病史：男性,40岁,反复上腹部疼痛,伴返酸,烧心2年,突发上腹剧痛4小时

101.简要病史：男性,50岁,头晕、乏力3个月,暗红色血便2周 102.简要病史：男性,56岁,巩膜、皮肤黄染1个月 103.简要病史：女性,30岁,多食、消瘦伴心悸3周 104.简要病史：男性,45岁,消瘦、多尿半个月

105.简要病史：男性,30岁,间歇性心悸1年,再次发作半小时 106.简要病史：男性,2岁,高热2天,惊厥发作半小时 107.简要病史：女性,30岁,农民,晨起发现昏迷伴口唇樱桃红色2小时

108.简要病史：女性,65岁,突然头痛、昏迷4小时

109.简要病史：女性,35岁,农民,昏迷伴呕吐,呕吐物大蒜味4小时

110简要病史：男性,21岁,多尿,烦渴2个月 111.简要病史：男性,30岁,大便带鲜血3天

112.简要病史：60岁,上腹部隐痛不适2个月,呕吐1天 113.简要病史：男性,42岁,反复上腹胀满2个月,伴呕吐隔夜食物2周

病例分析

病例分析答题思路和技巧

一般会有85个病历供考生选择，病例分析中重点抓分要注意三点：诊断、诊断依据和进一步检查。

1．诊断：一定要写全，要主次有序。如慢支的病历诊断要写： (1)慢性支气炎合并感染； (2)阻塞性肺气肿； (3)肺原性心脏病； (4)心功能几级(分级)。

要注意病史及辅检中提供的每个线索，各个系统中的疾病并不多，很容易判断出来，特别是外科及妇产科，病种更少，一但抽到，则立刻可断定是什么疾病。总之，诊断一定要写全。一些基本化验值也应知道。如血钾低。则在诊断中应加上低钾血症；一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游离气体，则为消化道穿孔；外伤后出现昏迷及中间清醒期，则为硬膜外血肿，如有瞳孔的改变则考虑有脑疝出现，注意诊断前面还要加上脑外伤；脾破裂可以有被膜下出血。可以在伤后一周才出现出血性休克症状，要加以注意。

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2．诊断依据：一定要用病史及辅检中给的资料，按诊断的顺

序对应列出。上面提到的一些具体疾病特征就是诊断的重要依据。

3．鉴别诊断：要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种，如果你真是不了解，那就将相近的疾病多写几种吧。 4．近一步检查：举几个例子供大家体会一下：

胃癌：进一步作CT(看一下肝、腹腔转移)； 胸片(有无肺转移)

心绞痛：24小时动态心电图、动态监测血清心肌酶。 闭合性腹部损伤(脾破裂)：腹腔穿刺般部B超般部X线 5．治疗：重点写治疗原则，也要有主次。注意不要忘记支持

治疗，及一些预防复发、健康教育等项目。

病例分析相对困难一些，为了更好的说明，我们可以结合 例题开始讲解：

病例摘要： 男性，36岁。间断性上腹痛8年，复发l月余，黑便2天。

8年前开始，反复于劳累或季节交化时出现上腹痛，以空腹为主，疼痛时向腰背部放射，并伴反酸、嗳气，进食后症状可缓解。近一月来疼痛加重，进食后不缓解，前两天发现有黑便呈粥样，每天3-4次，便后自觉头晕、心悸、全身乏力。发病以来，食欲欠佳，近2日尿量减少，睡眠尚可，体重无明显减轻。否认肝胆病史，无近期服药史，无药物过敏史及手术、外伤史。饮酒l0年，平均2两/日。

查体：T 36．8℃ P l08次/分 R l8次/分 BP 1l0/60mmHg 神志清。表情自然，自动体位，查体合作，轻度贫血貌，皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音清，叩诊心界不大。心率108：次J分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软。剑突下压痛(+)，无反跳痛，腹部未扪及包块，移动性浊音(—)，肠鸣音9次／分，双下肢无水肿。神经反射正常。

实验室检查：WBC 6．5×109

/L N 70% L 30%，PLT l30×109

/L RBC 3．8×104/L HB 88g/L

考试的时候。要求结合上述病例，回答如下5个问题： 1．诊断 2．诊断依据 3．鉴别诊断 4．进一步检查 5．治疗原则 诊断： 十二指肠球部溃疡

上消化道出血

中度贫血 答题技巧：

1．要抓住病例中的主要阳性资料，包括：病史、症状、体征和辅助检查的内容。一般试题给的阳性资料会比较全面，但是其中也出现一些干扰思路的资料，必须认真鉴别，确认。

2．诊断要全，切忌答出一个主要的疾病诊断而忽略了其他必要的疾病诊断。

3．实在没有把握的诊断，可以写出，在后面加(?)；或用“待除外“的语气写出诊断。以提示考官你注意到了这个诊断。 诊断依据：

1．明确的诱因季节变化、劳累、受凉。

2．典型的临床症状表现：慢性、周期性发病。规律性疼痛(饥饿痛)，进食后缓解；排黑便伴血容量不足表现。 3．体格检查：贫血貌，上腹压痛。肠鸣音活跃。 4．实验室检查：血红蛋白降低 答题技巧：

1．要全面，有诊断意义的全都要写出来。为了做到这一点。

在寻找诊断依据时，要从诱因开始到辅助诊断，一步一步地思考，不要遗漏。

2．要有层次，避免过于“简单扼要”，要将各种概念如：

腹膜刺激征等分解后回答。 鉴别诊断：1．胃溃疡出血

2．胃癌合并出血

3．食管胃底静脉曲张破裂出血 4．糜烂性出血性胃炎 答题技巧：

1．考试不要求答具体的鉴别要点，只要求写出需要鉴别的

疾病名称。为次，要尽量想的全面。

2．避免为了全面而将一些根本不存在鉴别意义的的疾病也写出来，这样可能适得其反。 进一步检查：l．首选胃镜检查

2．必要时可行x线钡餐和腹腔血管造影 3．动态观察血红蛋白和便潜血变化。 答题技巧：要想在“进一步检查”问题上不出遗漏，在思维方

式上要注意从两个方面去思考：。一是对明确诊断有意义的检查；二是对严密观察病情，掌握病情发展有意义的检查。在本例中胃镜是为了明确诊断，动态观察血红蛋白和便潜血变化是为了掌握上消化道出血的病情变化。 治疗原则：

1．一般治疗：控制饮食．注意休患．适当的生活指导。 2．促进溃疡愈合和止血治疗：首选PPl类抑酸剂可加用黏 膜保护剂，如有Hp感染应进行联合抗菌治疗 3．可酌情胃镜下止血或外科手术治疗。 答题技巧： 对治疗原则的回答，要注意两点：

1．要从临床实际出发，全面考虑。多数人容易忽视的“一般治疗”的内容也很关键，一定要根据疾病的情况而相应调整其内容。

2．所谓“治疗原则”要掌握好尺度，既不能十分详细也不要 过于简单。首先，不需要详细到要用什么药，怎么用，剂量等； 其次，也不要简单到如“对症治疗，消炎治疗”等太概括的语 言，应进行适当的分解回答。

1］ 男性,4个月,反复发热伴呕吐13天

患儿于13天前无明显原因发热达39℃,伴轻咳,曾呕吐数次,吐出胃内容物,非喷射性,无惊厥,曾验血WBC14×109/L,中性81%,住院按“上感”治疗好转出院,但于2天前又发热达39℃以上,伴哭闹,易激惹,呕吐2次,以“发热呕吐”待查收入院。病后患儿精神尚可,近2天来精神萎靡,二便正常,吃奶稍差。既往体健,第1胎第1产,足月自然分娩,生后母乳喂养。

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［病例 查体：T38.4℃,P140次/分,R44次/分,Bp 80/65mmHg,体重7.8kg,身长66cm,头围41.5cm,神清,精神差,易激惹,前囟0.8?0.8cm2,张力稍高,眼神欠灵活,巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆,对光反射存在,颈项稍有抵抗,心率140次/分,律齐,肺及腹部无异常,克氏征(+),巴氏征(-)

化验：血Hb：112g/L, WBC：29.6×109

/L,分叶77%,淋巴20%,单核3%,PLT：150×109

/L,大便常规(-),腰穿：滴速62滴/分,血性微混浊,常规：细胞总数：5760×106

/L,白细胞数：360×106

/L,多形核：86%,生化：糖：2.5 mmol/L, 蛋白：1.3g/L,氯化物：110mmol/L。

［病例2］ 男性,4个月,咳嗽35天,气喘12天。

患儿35天前无明显诱因咳嗽,无发热,静点头孢唑啉等治疗无效,12天前咳嗽加重,伴有喘促,呈阵发性,用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗,病情时轻时重,近2天咳喘加重。发病后患儿精神较差,吃奶可,睡眠欠平稳,大便4-5次/日。有奶瓣,尿量尿色可,体重增加1kg,平素有夜惊,多汗史。既往体健,第2胎第1产,足月顺产,母乳喂养,未添加鱼肝油、钙剂及辅食。 查体：T37.2℃, P186次/分,R 70次/分,Bp80/50mmHg,体重8kg,身长63cm,头围40cm,胸围39cm,前囱2×2cm,发育正常,营养中等,急性重病容,烦躁,自动体位,皮肤略苍白,无黄染、皮疹及出血点,皮下脂肪充盈,分布均匀,全身浅表淋巴结未触及,头颅外形正常,枕秃(+),眼睑无浮肿,巩膜无黄染,咽充血,口周发绀,呼吸急促,鼻扇(+),三凹征(+),胸廓无畸形,双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音。皮肤无发花,心界不大,心率186次/分,律齐,腹平软,肝肋下3cm,无压痛,脾及边,肠鸣音正常,双下肢轻度可凹性水肿,布氏征(-),双巴氏征(-)

化验：血常规：Hb91g/L,RBC：4 .23×1012

/L, WBC11.0×109

/L, 分叶65%,淋巴35%,PLT135×109

/L。尿粪常规正常 ［病例3］ 男性,1岁,发热、呕吐、腹泻3天

患儿3 天前开始发热39℃,起病半天,即开始吐泻,每日约呕吐3-5次,为胃内容物,非喷射性,大便10余次/日,为黄色稀水便,蛋花汤样,无粘液及脓血,无特殊臭味,偶有轻咳。发病后食欲差,二天来尿少,10小时来无尿,曾用新霉素治疗好转。既往常有夜惊。个人史：第2胎,第2产,足月顺产,牛乳喂养。 查体：T38.3℃,P138次/分,R40次/分,Bp80/50mmHg,体重9kg,身长75cm。急症病容,面色发灰,精神萎靡,烦躁,全身皮肤无黄染,未见皮疹,皮肤弹性差,右颈部可触及黄豆大小淋巴结1个,轻度方颅,前囟1?1cm,明显凹陷,肋串珠(+),心率138次/分,律齐,心音低钝,肺(-）,腹稍胀,肝肋下1cm,肠鸣音存在。眼窝明显凹陷,哭无泪。肢端凉,皮肤略发花,呼吸深,急促,口唇樱桃红,牙3枚,神经系统检查无异常。

化验：血Hb：110g/L, WBC：8.6×109

/L, PLT：250×109

/L,大便常规偶见WBC。

［病例4］ 女性,5岁半,发热伴腹泻一天,2小时前发作惊厥一次 一天前开始发热39℃,微感咽痛,不咳嗽,无吐泻,查WBC19.3×109

/L,认为上感,静滴青霉素及氨苄青霉素等,体温不退,发病20小时左右开始腹泻,约20-30分钟一次大便,量少,黄色粘液便,有脓血,呕吐1次胃内容物。查大便常规,见白细胞

实践技能第一站

10-15/高倍,红细胞0-1/高倍,口服头孢拉啶、庆大霉素及补液盐,服药后病情无好转。入院前2小时突然惊厥一次,表现为双目上翻,四肢强直、抖动,口周青紫、意识丧失,持续15分钟左右,经针刺人中,肌注鲁米那钠(量不详)缓解,止抽后一直昏迷,医务室已给了5%糖盐500ml、庆大霉素8万U, 5%碳酸氢钠40ml,转入院。入院时,碳酸氢钠尚未滴完,抽搐前尿量不少,抽搐后未见排尿。发病前无不洁饮食史,既往无高热惊厥史。 查体：T38℃,P160次/分,R22次/分,Bp80/50mmHg,体重18kg。急性病容,面色略灰,昏睡,神志不清,压眶有反应,不能应答。口腔粘膜光滑,咽微充血,四肢末端发凉、发绀。心率160次/分,律齐,心音尚有力,双肺呼吸音清,腹平软,肝脾未触及,肠鸣音活跃。膝腱、跟腱反射未引出,颈无抵抗,克氏征(-),布氏征(-),双巴氏征(+).

化验：血Hb：109g/L, WBC：23.4×109

/L, 中性杆状8%,中性分叶70%,淋巴22%,PLT：110×109

/L,便常规：黄色粘液便,WBC：30-40/高倍,RBC：3-8/高倍

5］ 女性,6岁。两小时前跳动中向前跌倒,手掌着地后,患儿哭闹。诉右肘部痛,不敢活动右上肢。遂来急诊就医 急诊室检查：尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀,有皮下瘀斑。局部压痛明显,有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端,肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。

病例6］ 男性,15岁,因发热、食欲减退、恶心2周,皮肤黄染1周来诊

患者2周前无明显诱因发热达38℃,无发冷和寒战,不咳嗽,但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适,偶尔呕吐,曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染,尿色较黄,无皮肤搔痒,大便正常,睡眠稍差,体重无明显变化。既往体健,无肝炎

和胆石症史,无药物过敏史,无输血史,无疫区接触史。 查体：T37.5℃,P 80次/分,R 20次/分,Bp 120/75mmHg,皮肤略黄,无出血点,浅表淋巴结末触及,巩膜黄染,咽(-),心肺(-),腹平软,肝肋下2cm,质软,轻压痛和叩击 痛,脾侧位刚及,腹水征(-),下肢不肿。

化验：血Hb 126g/L, WBC 5.2×109/L, N 65%, L 30%, M 5%, PLT 200×109/L,网织红细胞 1.0%,尿蛋白(-),尿胆红素(+), 尿胆原(+),大便颜色加深, 隐血(-)

7］ 男性,15岁,因高热、头痛、频繁呕吐3天,于1月10日来诊

患者3天前突然高热达39℃,伴发冷和寒战,同时出现剧烈头痛,频繁呕吐,呈喷射性,吐出食物和胆汁,无上腹部不适,进食少,二便正常。既往体健,无胃病和结核病史,无药物过敏史,所在学校有类似病人发生。

查体：T39.1℃,P110次/分,R 22次/分,Bp 120/80mmHg,急性热病容,神志清楚,皮肤散在少量出血点,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,咽充血(+),扁桃体(-),颈有抵抗,两肺叩清,无罗音,心界叩诊不大,心率110次/分,律齐,腹平软,肝脾肋下未触及,下肢不肿,Brudzinski征(+),Kernig征(+),Babinski征(-)

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［病例［［病例化验：血Hb 124g/L, WBC 14.4×109/L, N 84%, L16%, PLT 210×109

/L,尿常规(-),大便常规(-)

［病例8］ 男性,17岁,左季肋部外伤后10小时,口渴,心悸,烦燥2小时

患者今日晨起行走于驴群中时,被踢中左季肋部,当时疼痛剧烈,即至镇上医院就诊,拍片证实有肋骨骨折,卧床休息和局部固定后感觉好转,但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全腹疼痛发胀,伴头晕、心悸,2小时来口渴、烦燥。 查体：T37.6℃,P110次/分,Bp 90/60mmHg。神清,颜面、结膜明显苍白,心肺(-),左季肋部皮下瘀斑,压痛。腹稍胀,全腹有明显压痛,以左上腹为著,肌紧张不明显,但有明显反跳痛,移动性浊音(±),肠鸣音可闻,弱。 化验：Hb 82g/L, WBC 90×109

/L。

［病例9］ 男性,21岁,咽部不适3周,浮肿、尿少1周 3周前咽部不适,轻咳,无发热,自服氟哌酸不好。近1周感双腿发胀,双眼睑浮肿,晨起时明显,同时尿量减少,200-500ml/日,尿色较红。于外院查尿蛋白(++),RBC、 WBC不详,血压增高,口服“阿莫仙”、“保肾康”症状无好转来诊。发病以来精神食欲可,轻度腰酸、乏力,无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡,体重3周来增加6kg。既往体健,青霉素过敏,个人、家族史无特殊。

查体：T36.5℃,P80次/分,R18次/分,Bp160/96mmHg,无皮疹,浅淋巴结未触及,眼睑水肿,巩膜无黄染,咽红,扁桃体不大,心肺无异常,腹软,肝脾不大,移动性浊音(-),双肾区无叩痛,双下肢可凹性浮肿。

化验：血Hb140g/L, WBC：7.7×109

/L,PLT：210×109

/L,尿蛋白(++),定量3g/24小时,尿WBC0-1/高倍,RBC：20-30/高倍,偶见颗粒管型,肝功能正常,Alb35.5g/L, BUN：8.5mmol/L, Scr：140umol/L。血IgG、IgM、IgA正常,C3：0.5g/L, ASO：800IU/L,乙肝两对半(-) ［病例10］

女性,21岁,学生,头晕、乏力、尿色黄半月,加重1周。 半月前突然头晕、乏力,尿色深黄,进食减少,化验肝功能正常,体温37.8℃,不咳嗽,嗓子不痛,1周来加重,胸透未见异常,化验Hb85g/L, 网织红细胞7%。睡眠、大便正常,体重无明显变化。既往半年多来有关节疼痛,有时口腔溃疡,无光过敏,月经正常

查体：T37.6℃,贫血貌,无皮疹及出血点,浅表淋巴结不大,巩膜可疑黄染,咽不红,颊粘膜有一溃疡,心肺无异常,腹平软,肝肋下0.5cm,质软无压痛,脾侧位可及,双膝关节轻压痛,无红肿,下肢不肿。

化验：H82g/L,RBC2.70×1012

/L, 网织红细胞7.5%, WBC3.8×109

/L,分类：中性分叶68%,嗜酸4%,淋巴22%,单核6%,PLT124×109/L,尿蛋白(+),RBC 3-8/高倍,尿胆红素(-),尿胆原阳性,尿隐血(-),尿Rous试验(-),大便常规(-),血总胆红素36umol/L,直接胆红素4umol/L,Coombs试验阳性,X线胸片(-) ［病例11］ 女性,22岁,12小时前被木块击中腹部,6小时来腹痛腹胀逐渐加重入院。

患者因车祸被木块击中腹部,腹壁挫伤后剧痛,休息后逐渐缓解,但半日后腹部又开始疼痛,持续压痛,伴有腹胀,且逐渐加重,来院就诊

查体：T37.6℃,P82次/分,BP 120/80mmHg。神清合作,头颈心肺未见异常,腹稍胀,腹式呼吸减弱, 脐周可见挫伤痕迹,全腹均有压痛,而以腹中部最重,腹肌稍紧张,反跳痛较明显,肝浊音界存在,移动性浊音(±),肠鸣音甚弱,听不清。 化验：Hb 120g/L, WBC 11×109

/L 腹部平片,膈下未见明显游离气体。B超见肠间隙增宽腹腔穿刺有少量淡黄色液体。 ［病例12］ 男性,23岁,因骑车进行中被汽车撞倒,右颞部着地半小时,到急诊就诊

患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷,清醒后,自觉头痛,恶心。 体检：BP 139-80mmHg,P80次/分,一般情况可,神经系统检查未见阳性体征。头颅平片提示：右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后2小时中,患者头疼逐渐加重,伴呕吐,烦燥不安,进而出现意识障碍。体检：T 38℃,BP 160/100mmHg,P60次/分,R18次/分,浅昏迷,左侧瞳孔3mm,对光反射存在,右侧瞳孔4mm,对光反应迟钝。左鼻唇沟浅,左侧Babinski's Sign阳性。 ［病例13］ 男性,25岁,腹痛2天急诊入院。

患者于48小时前突然发作全腹痛,以右下腹更明显,为阵发性绞痛,伴有肠鸣,多次呕吐,开始为绿色物,以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食,亦未排便排气,尿少,不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。

查体：急性病容,神智清楚,血压100/60mmHg,脉搏132次/分,体温37.5℃,皮肤无黄染,干燥,弹性差。心肺正常,腹膨隆,未见肠型,全腹触诊柔软,广泛轻压痛,无反跳痛,未触及肿块,肝脾不大,肠鸣音高亢,有气过水音。

辅助检查：血红蛋白160g/L,白细胞10.6×109

/L,尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。

［病例14］ 患者女性,25岁,因面色苍白、头晕、乏力1年余,加重伴心慌1个月来诊。

1年前无明显诱因头晕、乏力,家人发现面色不如从前红润,但能照常上班,近1个月来加重伴活动后心慌,曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详),给硫酸亚铁口服,因胃难受仅用过1天,病后进食正常,不挑食,二便正常,无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈

出血。睡眠好,体重无明显变化。既往体健,无胃病史,无药物过敏史。结婚半年,月经初潮14岁,7天/27天,末次月经半月前,近2年月经量多,半年来更明显。

查体：T 36℃,P 104次/分, R18次/分, Bp 120/70mmHg,一般状态好,贫血貌,皮肤粘膜无出血点,浅表淋巴结不大,巩膜不黄,口唇苍白,舌乳头正常,心肺无异常,肝脾不大.

化验：Hb 60g/L, RBC 3.0×1012

/L, MCV 70fl, MCH 25pg, MCHC 30%, WBC 6.5×109

/L, 分类：中性分叶70%,淋巴27%,单核3%,PLT 260×109

/L,网织红细胞1.5%,尿蛋白(-),镜检(-),大便潜血(-),血清铁50?g/dl。 ［病例15］

女性,26岁,已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时

10

于2001年3月12日入院患者于入院前24小时,在路边餐馆吃饭,半天后,出现腹部不适,呈阵发性并伴有恶心,自服654-2等对症治疗,未见好转,并出现呕吐胃内容物,发热及腹泻数次,为稀便,无脓血,体温37-38.5℃,来我院急诊,查便常规阴性,按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗,晚间,腹痛加重,伴发热38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部,仍有腹泻,夜里再来就诊,查血象WBC21×109/L ,急收入院。

既往体健,无肝肾病史,无结核及疫水接触史,无药物过敏史。月经史13(1/27-28),末次月经2001.2.25。

查体：T38.7℃, P120次/分,BP 100/70mmHg,发育营养正常,全身皮肤无黄染,无出血点及皮疹,浅表淋巴结不大,眼睑无浮肿,结膜无苍白,巩膜无黄染,颈软,甲状腺不大,心界大小正常,心率120次/分,律齐未闻及杂音,双肺清,未闻干湿罗音,腹平,肝脾未及,无包块,全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著,无明显肌紧张,肠鸣音10-15次/分。

辅助检查：Hb 162g/L, WBC 24.6×109

/L,中性分叶86%,杆状8%,尿常规(-),大便常规：稀水样便,WBC3~5/高倍,RBC0~2/高倍,肝功能正常。

16］女性,29岁,下腹剧痛,伴头晕、恶心2小时

于2000年11月5日急诊入院平素月经规律,4-5/35天,量多,无痛经,末次月经2000.9.17,于10月20日开始阴道出血,量较少,色暗且淋漓不净,四天来常感头晕、乏力及下腹痛,二天前曾到某中医门诊诊治,服中药调经后阴道出血量增多,但仍少于平时月经量。今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛,下坠,头晕,并昏倒,遂来急诊月经14岁初潮,量中等,无痛经。25岁结婚,孕2产1,末次生产4年前,带环3年。 既往体健,否认心、肝、肾等疾患。

查体：T36℃,P 102次/分,BP 80/50mmHg,急性病容,面色苍白,出冷汗,可平卧。心肺无异常。外阴有血迹,阴道畅,宫颈光滑,有举痛,子宫前位,正常大小,稍软,可活动,轻压痛,子宫左后方可及8cm×6cm×6cm不规则包块,压痛明显,右侧(-),后陷凹不饱满。

化验：尿妊娩(±),Hb 90g/L, WBC 10.8×109

/L, PLT 145×109

/L。B超：可见宫内避孕环,子宫左后7.8×6.6cm囊性包块,形状欠规则,无包膜反射,后陷凹有液性暗区。

17］ 男性,30岁,半小时前因车祸(车速180kg/h)发生闭合性胸部损伤

既往体健：无心肺疾疾患。

查体：Bp 90/80mmHg,呼吸急促,40次/分,脉搏整 130次/分。神清合作,痛苦状,呼吸困难,浅弱,脉搏快弱,有奇脉,颈静脉怒张,充盈明显,气管正中,双肺呼吸音清晰,叩清,无罗音,心律整,心音遥远,未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常,无病理反射引出。

18］ 男性,30岁,低热伴右侧胸痛一周

患者一周前无明显诱因出现午后低热,体温37.5℃,夜间盗汗,伴右侧胸痛,深呼吸时明显,不放射,与活动无关,未到医院检查,自服止痛药,于3天前胸痛减轻,但胸闷加重伴气短,故来医院检查,发病来进食无变化,二便正常,睡眠稍差,体重无明

实践技能第一站

显变化。既往体健,否认有结核病密切接触史,吸烟10年。 查体：T37.4℃,P 84次/分,R 20次/分,Bp 120/80mmHg,一般情况可,无皮诊,全身浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,咽(-),颈软,气管稍左偏,颈静脉无怒张,甲状腺(-),右侧胸廓稍膨隆,右下肺语颤减弱,右下肺叩浊,呼吸音减弱至消失,心界向左移位,心右界叩不清,心率84次/分,律齐,无杂音,腹平软,无压痛,肝脾未及,下肢不肿。

［病例19］ 女性,32岁,多食、多汗、易怒1年, 劳累后心慌、气短2个月

1年前与家人生气后,感心慌,易饥,食量由原来的5两/日增至1斤/日,同时怕热多汗,说话多,易怒、失眠,逐渐发现双眼突出,梳头困难,蹲下站起时困难,查T3600ng/dl(RIA法),T420.5μg/dl,TSH<0.015?IU/ml,给予口服他巴唑30mg/日,分三次口服,1月后病情好转,半年前自行停药,2个月前再次出现多汗、多食,劳累后心慌、气短明显,夜间有时憋醒。病后大便每日两次,成形便,体重减轻8kg。既往体健,无药物过敏史,月经初潮14岁,4-6天/30天,近一年闭经,家中无类似患者。 查体：T37℃,P110次/分,R26次/分,Bp110/60mmHg,发育正常,消瘦,自动体位,皮肤潮湿,浅表淋巴结不大,眼球突出,闭合障碍,唇无紫绀,甲状腺Ⅱ°肿大,质软,无结节,两上极可及震颤,可闻血管杂音,无颈静脉怒张,双肺正常,心界稍向左扩大,心率150次/分,律不齐,心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音,腹软,无压痛,肝脾肋下未及,无移动性浊音,肠鸣音正常,双下肢不肿,双膝、跟腱反射亢进,双Babinski征(-)。 20］ 女性,35岁,昏迷1小时

患者1个小时前因与家人不和,自服药水1小瓶,把药瓶打碎扔掉,家人发现后5分钟病人腹痛、恶心,并呕吐一次,吐出物有大蒜味,逐渐神志不清,急送来诊,病后大小便失禁,出汗多。既往体健,无肝、肾、糖尿病史,无药物过敏史,月经史、个人史及家族史无特殊。

查体：T36.5℃,P60次/分,R30次/分,Bp110/80mmHg,平卧位,神志不清,呼之不应,压眶上有反应,皮肤湿冷,肌肉颤动,巩膜不黄,瞳孔针尖样,对光反射弱,口腔流涎,肺叩清,两肺较多哮鸣音和散在湿罗音,心界不大,心率60次/分,律齐,无杂音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。

化验：血Hb125g/L, WBC7.4×109/L, N68%, L30%, M2%, PLT156×109

k/L

21］ 男性,35岁,因腹痛、脓血便2个月来诊 患者2个多月前出差回来后突然发热达38℃,无寒战,同时有腹痛、腹泻,大便每日10余次,为少量脓血便,伴里急后重,曾到附近医院化验大便有多数白细胞,口服几次庆大霉素和黄连素好转,以后虽间断服用黄连素,但仍有粘液性便,左下腹不适,自觉日渐乏力遂来诊,病后进食减少,体重似略有下降,具体未测,小便正常,睡眠尚可。既往体健,无慢性腹泻史,无药物过敏史,无疫区接触史。

检体：T 37.2℃, P 86次/分,R 20次/分,Bp 120/80mmHg,无皮疹和出血点,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,咽(-),心肺(-),腹平软,左下腹轻压痛,无肌紧张和反跳痛,未触及肿块,肝脾

11

［病例［病例［病例［病例［病例未触及,腹水征(-),肠鸣音稍活跃,下肢不肿。

化验：血Hb129g/L, WBC 11.4×109

/L, N 78%, L 22%, PLT 210×109

/L, 大便常规为粘液脓性便,WBC 20-30个/高倍,偶见成堆脓球,RBC 3-5个/高倍,尿常规(-)

［病例22］ 男性,35岁,发热,伴全身酸痛半个月,加重伴出血倾向一周

半月前无明显诱因发热38.5℃,伴全身酸痛,轻度咳嗽,无痰,二便正常,血化验异常(具体不详),给一般抗感冒药治疗无效,一周来病情加重,刷牙时牙龈出血。病后进食减少,睡眠差,体重无明显变化。既往体健,无药敏史。

查体：T38℃,P96次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮肤有少许出血点,浅表淋巴结不大,巩膜不黄,咽充血(+),扁桃体不大,胸骨轻压痛,心率96次/分,律齐,肺叩清,右下肺少许湿罗音,腹平软,肝脾未及。

化验：Hb82g/L,网织红细胞0.5%,WBC：5.4×109

/L,原幼细胞20%,PLT：29×109

/L, 尿粪常规(-)。 ［病例23］

男性,35岁,头晕、乏力伴出血倾向半年,加重1周

半年前无诱因开始头晕、乏力,间断下肢皮肤出血点,刷牙出血,服过20多剂中药不见好转,1周来加重。病后无鼻出血和黑便,二便正常,进食好,无挑食和偏食,无酱油色尿,睡眠可,体重无变化。既往体健,无放射线和毒物接触史,无药敏史。 查体：T36℃,P100次/分,R20次/分,BP120/70mmHg,贫血貌,双下肢散在出血点,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,舌乳头正常,胸骨无压痛,心肺无异常,肝脾未触及,下肢不肿。

化验：Hb 45g/L,RBC 1.5×1012/L,网织红细胞0.1%,WBC 3.0×109/L, 分类：中性分叶30%,淋巴65%,单核5%,PLT 35×109/L,中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)阳性率80%,积分 200分,血清铁蛋白 210μg/L,血清铁 170μg/dl, 总铁结合力280μg/dl,尿常规(-),尿Rous试验阴性。

［病例24］男性,35岁,尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余 6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛,约一小时排尿一次,排尿初始及终末为肉眼血尿,偶伴小血块,无低热、盗汗、腰痛。在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞,给予“氟呱酸”“环丙沙星”等口服,疗效不明显。现膀胱刺激症状反而加重,约半小时排尿一次。发病以来食欲正常,大便正常。平素体健,否认肝炎、肺结核等病史,无药物过敏史。吸烟15年,1包/天；饮酒10年,半斤/天。家族史无特殊。

体检：发育正常,营养中等。皮肤、巩膜无黄染,浅表淋巴结不大。心、肺、腹未见异常。左肾区轻微叩击痛。双肾未扪及。双输尿管走行区无压痛,未扪及包块,膀胱区无压痛,左阴囊附睾尾可扪及直径2.5cm大小不规则硬结,与阴囊皮肤无粘连,压痛不明显,双输精管粗硬,不光滑。直肠指诊：前列腺不大,质地较硬,表面不光滑。脊柱四肢未见异常。

化验：血常规正常,尿蛋白(++）,红细胞满视野,白细胞20-30个/高倍,血沉15mm/h,肝肾功能无异常。胸片：右上肺陈旧结核病灶.B超：左肾内部正常结构消失,可探及多个大小不等液性区,肾实质变薄并有破坏。右肾未见异常,右输尿管下段

扩张,膀胱容量小于50ml。腹平片(-),静脉尿路造影：左肾未显影,右肾显影,结构功能正常,右输尿管全长显影,下段扩张明显。膀胱显影,容量小。

［病例25］ 女性,36岁,乏力、面色苍白半个月

半个月无原因进行性面色苍白、乏力,不能胜任工作,稍动则心慌、气短,尿色如浓茶,化验有贫血(具体不详),发病以来无发热、关节痛、脱发、光过敏,进食和睡眠稍差,大便正常。既往体健,无心、肝、肾、结核病史,无毒物接触史,无药物过敏史,无偏食和烟酒嗜好,月经正常,家族中无类似患者。 查体：T36.5℃,P96次/分,R16次/分,Bp110/70mmHg,一般可,贫血貌,无皮疹和出血点,全身浅表淋巴结未触及,巩膜轻度黄染,舌乳头正常,甲状腺(-),心肺无异常,腹平软,肝未及,脾肋下1cm,腹水征(-),双下肢不肿。

化验：血Hb68g/L, WBC6.4×109/L, N72%, L24%, M4%, 可见2个晚幼红细胞,可见嗜碱性点彩红细胞,PLT140×109/L,网织红细胞18%, 尿常规(-), 尿胆红素(-),尿胆原强阳性,大便常规(-),隐血(-),血总胆红素41μmol/L,直接胆红素5μmol/L,Coombs试验(+)。

［病例26］男性,36岁,咽痛3周,发热伴出血倾向1周 3周前无明显诱因咽痛,服增效联磺片后稍好转,1周前又加重,发热39℃,伴鼻出血(量不多)和皮肤出血点,咳嗽,痰中带血丝。在外院验血Hb94g/L,WBC2.4×109/L,血小板38×109/L,诊断未明转来诊。病后无尿血和便血,进食少,睡眠差。既往健康,无肝肾疾病和结核病史。

查体：T37.8℃,P88次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,皮肤散在出血点和瘀斑,浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,咽充血(+),扁桃体Ⅰ°大,无分泌物,甲状腺不大,胸骨有轻压痛,心界不大,心率88次/分,律齐,无杂音,肺叩清,右下肺可闻及少量湿罗音,腹平软,肝脾未触及。

化验：Hb90g/L,WBC2.8×109/L, 分类：原始粒12%,早幼粒28%,中幼8%,分叶8%,淋巴40%,单核4%,血小板30×109/L,骨髓增生明显-极度活跃,早幼粒91%,红系1.5%,全片见一个巨核细胞,过氧化酶染色强阳性。凝血检查：PT19.9\对照15.3\纤维蛋白原1.5g/L,FDP180ug/ml(对照5ug/ml),3P试验阳性。大便隐血(-),尿蛋白微量,RBC多数,胸片(-)。 ［病例27］女性,39岁,烦燥不安、畏热、消瘦2月余 患者于2月前因工作紧张,烦燥性急,常因小事与人争吵,难以自控。着衣不多,仍感燥热多汗,在外就诊服用安神药物,收效不十分明显。发病以来饭量有所增加,体重却较前下降。睡眠不好,常需服用安眠药。成形大便每日增为2次,小便无改变,近2月来月经较前量少。

既往体健,无结核或肝炎病史,家族中无精神病或高血压患者。

查体：T37.2℃,P92次/分,R20次/分,Bp 130/70mmHg。发育营养可,神情稍激动,眼球略突出,眼裂增宽,瞬目减少。两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀,未扪及结节,无震颤和杂音,浅表淋巴结不大,心肺(-),腹软,肝脾未及。

［病例28］ 男性,40岁,右髋外伤后疼痛,不能活动四小时

12

四小时前患者乘公共汽车,左下肢搭于右下肢上,突然急刹车,右膝顶撞于前座椅背上,即感右髋部剧痛,不能活动。遂来院诊治。患者身体素健。无特殊疾病,无特殊嗜好。 检查：全身情况良好,心肺腹未见异常。

骨科情况：仰卧位,右下肢短缩,右髋呈屈曲内收内旋畸形。各项活动均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部关节主动被动活动均可,右下肢感觉正常。

［病例29］男性,42岁,右腰部外伤,肉眼血尿6小时

患者于6小时之前因盖房,不慎从房上跌落,右腰部撞在地上一根木头上,当即右腰腹疼痛剧烈,伴恶心,神志一度不清。伤后排尿一次,为全程肉眼血尿,伴有血块。急送当地医院,经输液病情稳定后转入我院。平素体健,否认肝炎、结核病史,无药物过敏史。

查体：T37.3℃, P 100次/分,BP 96/60mmHg。发育营养中等,神清合作,痛苦病容。巩膜皮肤无黄染,头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆,上腹部压痛、反跳痛,未扪及包块,移动性浊音(-),肠鸣音弱。右腰部大片皮下瘀斑,局部肿胀,右腰部触痛明显,膀胱区叩诊实音,尿道口有血迹。

化验：①WBC 10.2×109/L, HGB 98g/L, 尿常规：RBC满视野,WBC 0-2个/高倍。②B超：右肾影增大,结构不清,肾内回声失常,包膜不完整,肾周呈现大片环状低回声。③胸片正常 ［病例30］ 男性,44岁,工人,右上腹疼半年,加重伴上腹部包块一月

半年前无明显诱因出现右上腹钝痛,为持续性,有时向右肩背部放射,无恶心呕吐,自服去痛片缓解。一月来,右上腹痛加重,服止痛药效果不好,自觉右上腹饱满,有包块,伴腹胀、纳差、恶心,在当地医院就诊,B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治,转我院。患者发病来,无呕吐、腹泻,偶有发热(体温最高37.8℃)大小便正常,体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年,否认疫区接触史,无烟酒嗜好,无药物过敏史,家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。

查体：T36.7℃、P78次/分,R18次/分,Bp110/70mmHg,发育正常,营养一般,神清合作,全身皮肤无黄染,巩膜轻度黄染,双锁骨上窝未及肿大淋巴结,心肺(-)。腹平软,右上腹饱满,无腹壁静脉曲张,右上腹压痛,无肌紧张,肝脏肿大肋下5cm,边缘钝,质韧,有触痛,脾未及Mruphys sign(-),腹叩鼓音,无移动性浊音,肝上界叩诊在第五肋间,肝区叩痛,听诊肠鸣音8次/分,肛门指诊未及异常

辅助检查：Hb g/L, WBC 5.6×109/L , ALT 84IU/L, AST 78IU/L, TBIL 30μmol/L, DBIL 10μmol/L, ALP 188IU/L, GGT IU/L, A-FP 880ng/ml, CEA 24mg/ml。B超：肝右叶实质性占位性病变,8cm, 肝内外胆管不扩张。

［病例31］ 男性,45岁,反复黑便三周,呕血一天

三周前,自觉上腹部不适,偶有嗳气,反酸,口服甲氰咪胍有好转,但发现大便色黑,次数大致同前,1-2次/天,仍成形,未予注意,一天前,进食辣椒及烤馒头后,觉上腹不适,伴恶心,并有便意如厕,排出柏油便约600ml,并呕鲜血约500ml,当即晕倒,家人急送我院,查Hb 48g/L,收入院。发病以来乏力明显,睡眠、

实践技能第一站

体重大致正常,无发热。70年代在农村插队,79年发现HbsAg(+),有“胃溃疡”史10年,常用制酸剂。否认高血压、心脏病史,否认结核史,药物过敏史。

查体：T37℃,P 120次/分,BP 90/70mmHg,重病容,皮肤苍白,无出血点,面颊可见蜘蛛痣2个,浅表淋巴结不大,结膜苍白,巩膜可疑黄染,心界正常,心率120次/分,律齐,未闻杂音,肺无异常,腹饱满,未见腹壁静脉曲张,全腹无压痛、肌紧张,肝脏未及,脾肋下10cm,并过正中线2cm,质硬,肝浊音界第Ⅶ肋间,移动性浊音阳性,肠鸣音3-5次/分

［病例32］女性,49岁,大便次数增加、带血3个月

3月前无明显诱因,排便次数增多,3-6次/天,不成形,间断带暗红色血迹。有中、下腹痛,无明显腹胀及恶心呕吐。无发热,进食可。近来明显乏力,体重下降约4kg。为进一步诊治收入院。

既往体健,家族中无类似疾病患者。

查体：T37.2℃,P78次/分,R18次/分,BP120/80mmHg 一般状况稍差,皮肤无黄染,结膜苍白,浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛,无肌紧张,肝脾未及。右下腹似可及约4×8cm2质韧包块,可推动,边界不清,移动性浊音(-),肠鸣音大致正常,直肠指诊未及异常。

辅助检查：大便潜血(+), 血WBC4.6×109/：,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。

［病例33］ 男性,50岁,主因间歇发作性腹痛,黄疸,发热 3个月而入院

患者3个月前无明显诱因,餐后突然上腹痛,向后背、双肩部放射,较剧烈,伴发烧38℃左右,次日发现巩膜、皮肤黄染,于当地医院应用抗生素及利胆药物后,症状缓解。随后2个月又有类似发作2次,仍行消炎,利胆、保肝治疗,症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。无烟酒嗜好,无肝炎、结核病史 查体：一般情况好,发育营养中等,神清,合作。巩膜、皮肤黄染,浅表淋巴结无肿大, 头颈心肺无异常。腹平软,肝脾未触及,无压痛或反跳痛Murphy征(-),肝区无叩痛,移动性浊音(-),肠鸣音正常

实验室检查：WBC5.0×109/L, BHb161g/L,尿胆红素(-), TBIL(总胆红素)29.8μmol/L, (正常值1.7-20.00), DBIL(直接胆红素)7.3μmol/L(正常值<6.00)；B超：肝脏大小形态正常,实质回声欠均匀,为脂肪肝之表现,胆总管内径约1.2cm,可疑扩大,未见结石影,但未探及十二指肠后段及末端胆总管 ［病例34］

男性,50岁,骤发剧烈上腹痛,伴腹胀、恶心、呕吐一天 患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛,初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛,腹痛迅速波及全腹部转成持续性,刀割样剧烈疼痛,并向后背放射,伴恶心、呕吐,吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气,并且不敢翻身也不敢深呼吸,更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安,憋气,伴体温升高遂来急诊。三年前查体,发现胆囊结石,从无症状,未予

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治疗。既往无类似腹痛,无溃疡病史。

查体：体温38.9℃,BP110/80mmHg,P110次/分,R32次/分。急病容,右侧卧位,全身皮肤及巩膜可疑黄染,头颈心肺(-),全腹膨隆,伴明显肌紧张及广泛压痛,反跳痛。肝脾触诊不满意,肝浊音界在右第六肋间,移动性浊音(±),肠鸣音弱。 辅助检查：Hb96.1g/L, WBC18.9×109/L, AST 211U/L, BUN 9.9mmol/L, TBIL 30μmol/L, DBIL 12μmol/L, 血钙1.75mmol/L。卧位腹平片示肠管充气扩张,肠间隙增宽。B超：肝回声均匀,未发现异常病灶,胆囊7×3×2cm大小,壁厚0.4cm,内有多发强光团,回声后有声影,胆总管直径0.9cm,胰腺形态失常,明显肿大,尤其以胰头、胰体明显,胰周多量液性暗区,胰管增粗。

病例35］ 男性,52岁,上腹部隐痛不适2月

2月前开始出现上腹部隐痛不适,进食后明显,伴饱胀感,食欲逐渐下降,无明显恶心、呕吐及呕血,当地医院按“胃炎”进行治疗,稍好转。近半月自觉乏力,体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊,查2次大便潜血(+),查血Hb96g/L, 为进一步诊治收入院。

既往：吸烟20年,10支/天,其兄死于“消化道肿瘤” 查体：一般状况尚可,浅表淋巴结未及肿大,皮肤无黄染,结膜甲床苍白,心肺未见异常,腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,肝脾未及,腹部未及包块,剑突下区域深压痛,无肌紧张,移动性浊音(-),肠鸣音正常,直肠指检未及异常。

辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影,位于胃轮廓内,周围粘膜僵硬粗糙,腹部B超检查未见肝异常,胃肠部分检查不满意。

36］ 男性,53岁,无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院

半月前,患者自觉全身皮肤瘙痒,数日后,偶然发现皮肤发黄,伴尿色深,但无明显纳差、腹痛及发热等表现,因既往有胆石症病史,故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊,黄疸未见消退,并有加重趋势,遂来院就诊传染科,门诊检查：ALT 145IU/L, AST 105IU/L, ALP 355IU/L, GGT 585IU/L, Tbil 80μmol/L, Dbil 68μmol/L, Glu 7.80 mmol/L,B超提示肝内胆管扩张,胆囊13×8×6cm3, 肝外胆道受气体影响显示不清,发病以来体重下降3kg。否认既往肝炎、结核、胰腺病史,否认药物过敏史。

查体：T36.8℃,P70次/分,Bp110/79mmHg,发育良好,营养中等,全身皮肤黄染,有搔痕,无出血点及皮疹,浅表淋巴结不大,巩膜黄染,颈软,无抵抗,甲状腺不大,心界大小正常,心律齐,未闻杂音,双肺清,未闻及干湿性罗音,腹平软,全腹未及压痛及肌紧张,肝脾未及,右上腹可触及鸡蛋大小肿物,压之不适,肠鸣音3-5次/分。

辅助检查：Hb102g/L, WBC10.5×109/L, 中性73%,淋巴24%,单核3%,尿胆红素(+),尿胆原(+),便Rt(-),HbsAg(-), 肝功能、B超检查已如上述。。

37］ 男性,55岁,右侧腰痛伴血尿3个月

3个月前,右侧腰部胀痛,持续性,活动后出现血尿并伴轻

度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊,反复化验尿中有较多红细胞、白细胞,给予抗炎治疗。1月前B超发现右肾积水,来我院就诊,腹平片未见异常。静脉尿路造影(IVP)右肾中度积水,各肾盏成囊状扩张,输尿管显影,左肾正常。发病以来,食欲及大便正常。近2年来有时双足趾红肿痛,疑有“痛风”,未作进一步检查。否认肝炎,结核等病史。吸烟30余年,1包/日

查体：发育正常,营养良好,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结不大,心肺无异常。

腹平软,肝脾、双肾未及,右肾区压痛(+),叩痛(+)。右输尿管走行区平脐水平,有深压痛。

化验：血常规正常,尿pH5.0,尿蛋白(+）,RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍,血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L, 尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L),肝功能正常,电解质无异常。24hr尿酸定量1260mg(正常<750）。B超：右肾盂扩张,皮质厚度变薄,未见结石影,右输尿管上段扩张,内径1.2-1.5cm。左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右逆行造影,插管至第5腰椎水平受阻,注入造影剂在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺损,上段输尿管显著扩张。 38］

男性,55岁,胸骨后压榨性痛,伴恶心、呕吐2小时 患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛,压榨性,有濒死感,休息与口含甘油均不能缓解,伴大汗、恶心,呕吐过两次,为胃内容物,二便正常。既往无高血压和心绞痛病史,无药物过敏史,吸烟20余年,每天1包。

查体：T36.8℃, P100次/分,R20次/分,BP100/60mmHg,急性痛苦病容,平卧位,无皮疹和紫绀,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,颈软,颈静脉无怒张,心界不大,心率100次/分,有期前收缩5-6次/分,心尖部有S4,肺清无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。

心电图示：STV1-5升高,QRSV1-5呈Qr型,T波倒置和室性早搏。 39］ 男性,56岁,心慌、乏力两个月

两个月前开始逐渐心慌、乏力,上楼吃力,家人发现面色不如以前红润,病后进食正常,但有时上腹不适。不挑食,大便不黑,小便正常,睡眠可,略见消瘦,既往无胃病史。

查体：T36.5℃,P96次/分,R18次/分,Bp130/70mmHg,贫血貌,皮肤无出血点和皮疹,浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,心界不大,心率96次/分,律齐,心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音,肺无异常,腹平软,无压痛,肝脾未及,下肢不肿。 化验：Hb75g/L,RBC3.08×1012/L,MCV76fl,

MCH24pg,MCHC26%,网织红细胞1.2%, WBC8.0×109/L,分类中性分叶69%,嗜酸3%,淋巴25%,单核3%,PLT：136×109/L,大便隐血(+),尿常规(-),血清铁蛋白6μg/L,血清铁50μg/dl,总铁结合力450μg/dl。 40］

女性,59岁,间断咳嗽、咳痰5年,加重伴咯血2个月。 患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰,给予抗生素及祛痰治疗,1个月后症状不见好转,体重逐渐下降,后拍胸片诊为“浸润型肺结核”,肌注链霉素1个月,口服利福平、雷米封3

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［［病例［病例［病例［病例［病例个月,症状逐渐减轻,遂自行停药,此后一直咳嗽,少量白痰,未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重,少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少,二便正常,睡眠稍差。既往6年前查出血糖高,间断用过降糖药,无药物过敏史。

查体：T37.4℃, P94次/分,R22次/分,BP130/80mmHg,一般稍弱,无皮诊,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,气管居中,两上肺呼吸音稍减低,并闻及少量湿罗音,心叩不大,心率94次/分,律齐,无杂音,腹部平软,肝脾未触及,下肢不肿。

化验：血Hb 110g/L, WBC 4.5×109/L, N 53%, L47%, PLT 210×109/L, ESR 35mm/h,空

腹血糖9.6mmol/L,尿蛋白(－）,尿糖(++） 41］ 男性,60岁,心前区痛一周,加重二天

一周前开始在骑车上坡时感心前区痛,并向左肩放射,经休息可缓解,二天来走路快时亦有类似情况发作,每次持续3-5分钟,含甘油迅速缓解,为诊治来诊,发病以来进食好,二便正常,睡眠可,体重无明显变化。既往有高血压病史5年,血压150-180/90-100mmHg,无冠心病史,无药物过敏史,吸烟十几年,1包/天,其父有高血压病史。

查体：T36.5℃,P84次/分,R18次/分,Bp180/100mmHg,一般情况好,无皮疹,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,心界不大,心率84次/分,律齐,无杂音,肺叩清,无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。

42］ 女性,60岁,上腹痛2天

2 天前进食后1小时上腹正中隐痛,逐渐加重,呈持续性,向腰背部放射,仰卧、咳嗽或活动时加重,伴低热、恶心、频繁呕吐,吐出食物、胃液和胆汁,吐后腹痛无减轻,多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年,但无慢性上腹痛史,无反酸、黑便史,无明确的心、肺、肝、肾病史,个人史、家族史无特殊记载。

查体：T39℃,P104次/分,R19次/分,Bp130/80mmHg,急性病容,侧卧卷曲位,皮肤干燥,无出血点,浅表淋巴结未触及,巩膜无黄染,心肺无异常,腹平坦,上腹部轻度肌紧张,压痛明显,可疑反跳痛,未触及肿块,Murphy征阴性,肝肾区无明显叩痛,移动性浊音可疑阳性,肠鸣音稍弱,双下肢不肿。

化验：血Hb120g/L, WBC22×109/L, N86%, L14%, PLT110×109/L。尿蛋白(±),RBC2-3/高倍,尿淀粉酶32U(Winslow法),腹平片未见膈下游离气体和液平,肠管稍扩张,血清BUN7.ommol/L。

43］ 女性,61岁,全身皮肤黄染,大便颜色变浅近一个月入院。

1月前无明显诱因,出现明显黄疸,皮肤瘙痒,伴有轻度腹痛,无明显发热,经对症治疗后即缓解,反复发作时尿色深黄,大便颜色变浅,体重、食欲、睡眠无明显变化。6年前曾因胆囊结石行胆囊切除术,术后恢复顺利。

查体：发育营养正常,巩膜、皮肤明显黄染,浅表淋巴结无肿大,心肺正常,上腹部可见手术瘢痕,腹平坦,未见肠型蠕动波,剑突下轻压痛,无反跳痛或肌紧张,肝脾未及,未扪及包块,Murphy征(-),无移动性浊音,肠鸣正常。

实践技能第一站

本院B超：肝内胆管扩张,直径0.4-0.6cm,肝总管直径0.8cm,胆总管内未见结石。实验室检查：WBC11.4×109/L, HGB134g/L,中性粒细胞78%,尿胆红素6mg/dl.GGT 252IU/L, TBIL 233μmol/L, BDIL 141.2μmol/L。

［病例44］ 男性,61岁,渐进性活动后呼吸困难五年,明显加重伴下肢浮肿一个月

五年前,因登山时突感心悸、气短、胸闷,休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降,稍微活动即感气短、胸闷,夜间时有憋醒,无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”,服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽,咳白色粘痰,气短明显,不能平卧,尿少,颜面及两下肢浮肿,腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗,八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史,无长期咳嗽、咳痰史,吸烟40年,不饮酒。

查体：T37.1℃, P72次/分,R20次/分,Bp 160/96mmHg,神清合作,半卧位,口唇轻度发绀,巩膜无黄染,颈静脉充盈,气管居中,甲状腺不大；两肺叩清,左肺可闻及细湿罗音,心界两侧扩大,心律不整,心率92次/分,心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软,肝肋下2.5cm,有压痛,肝颈静脉反流征(+),脾未及,移动浊音(-),肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。 化验：血常规Hb129g/L, WBC6.7×109

/L, 尿蛋白(＋＋),比重1.016,镜检(-),BUN：7.0mmol/L, Cr：113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL：19.6umol/L。

［病例45］ 男性,63岁,工人,发热、咳嗽五天

患者五天前洗澡受凉后,出现寒战,体温高达40℃,伴咳嗽、咳痰,痰量不多,为白色粘痰。无胸痛,无痰中带血,无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后,体温仍高,在38℃到40℃之间波动。病后纳差,睡眠差,大小便正常,体重无变化。

既往体健,个人史、家族史无特殊。

体检：T38.5℃, P100次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg。发育正常,营养中等,神清,无皮疹,浅表淋巴结不大,头部器官大致正常,咽无充血,扁桃体不大,颈静脉无怒张,气管居中,胸廓无畸形,呼吸平稳,左上肺叩浊,语颤增强,可闻湿性罗音,心界不大,心率100次/分,律齐,无杂音,腹软,肝脾未及。

化验：Hb130g/L, WBC11.7×109/L, 分叶79%,嗜酸1%,淋巴20%,PLT210×109/L,尿常规(-),便常规(-) ［病例46］ 男性,65岁,昏迷半小时

半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒,未见呕吐,房间有一煤火炉,患者一人单住,昨晚还一切正常,仅常规服用降压药物,未用其他药物,未见异常药瓶。既往有高血压病史5年,无肝、肾和糖尿病史,无药物过敏史

查体：T36.8℃,P98次/分,R24次/分,Bp160/90mmHg,昏迷,呼之不应,皮肤粘膜无出血点,浅表淋巴未触及,巩膜无黄染,瞳孔等大,直径3mm,对光反射灵敏,口唇樱桃红色,颈软,无抵抗,甲状腺(-),心界不大,心率98次/分,律齐,无杂音,肺叩清,无罗音,腹平软,肝脾未触及,克氏征(-),布氏征(-),双巴氏征(+),四肢肌力对称。

化验：血Hb130g/L,WBC6.8×109/L, N68%,L28%,M4%,尿常规

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［病例［病例［病例(-),ALT：38IU/L, TP：68g/L,Alb：38g/L, TBIL：18umol/L, DBIL：4umol/L, Scr：98umol/L,

BUN：6mmol/L, 血K+：4.0mmol/L, Na+： 140mmol/L, Cl-： 98mmol/L

［病例47］ 男性,65岁,持续心前区痛4小时。

4小时前即午饭后突感心前区痛,伴左肩臂酸胀,自含甘油1片未见好转,伴憋气、乏力、出汗,二便正常。既往高血压病史6年,最高血压160/100mmHg,未规律治疗,糖尿病病史5年,一直口服降糖药物治疗,无药物过敏史,吸烟10年,每日20支左右,不饮酒。

查体：T37℃,P100次/分,R24次/分,Bp150/90mmHg,半卧位,无皮疹及出血点,全身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,口唇稍发绀,未见颈静脉怒张,心叩不大,心律100次/分,律齐,心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音,两肺叩清,两肺底可闻及细小湿罗音,腹平软,肝脾未及,双下肢不肿。

化验：Hb134g/L, WBC9.6×109/L, 分类：中性分叶粒72%,淋巴26%,单核2%,PLT 250×109/L, 尿蛋白微量,尿糖(+),尿酮体(-),镜检(-)

［病例48］ 男性,65岁,间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年,再发加重2天

32年前因骑跨伤后“下尿路狭窄”,间断发作尿频、尿急、尿痛,有时伴腰痛、发热,经抗炎和对症治疗后好转,平均每年发作1-2次。入院前2天无明显诱因发热达38℃-39℃,无寒战,伴腰痛、尿频、尿急、尿痛,无肉眼血尿,无浮肿,自服氟哌酸无效,为进一步诊治入院。发病来饮食可,大便正常,睡眠好,体重无明显变化。既往47年前患“十二指肠溃疡”,经治疗已愈,无结核病密切接触史,无药物过敏史。

查体：T38.9℃,P120次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,急性热病容,无皮疹,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,眼睑不肿,心肺无异常,腹平软,下腹部轻压痛,无肌紧张和反跳痛,肝脾未触及,双肾区叩痛(+),双下肢不肿。

化验：血Hb132g/L, WBC28.9×109/L,中性分叶86%,杆状5%,淋巴9%,尿蛋白(+),WBC多数/高倍,可见脓球和白细胞管型,RBC5-10/高倍。

［病例49］ 女性,67岁,多饮、多食、消瘦十余年,下肢浮肿伴麻木一个月

十年前无明显诱因出现烦渴、多饮,饮水量每日达4000ml,伴尿量增多,主食由6两/日增至1斤/日,体重在6个月内下降5kg,门诊查血糖12.5mmol/L, 尿糖(++++),服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊,眼科检查“轻度白内障,视网膜有新生血管”。一个月来出现双下肢麻木,时有针刺样疼痛,伴下肢浮肿。大便正常,睡眠差。既往7年来有时血压偏高,无药物过敏史,个人史和家族史无特殊。

查体：T36℃,P78次/分,R18次/分,Bp160/100mmHg, 无皮疹,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,双晶体稍混浊,颈软,颈静脉无怒张,心肺无异常。腹平软,肝脾未触及,双下肢可凹性浮肿,感觉减退,膝腱反射消失,Babinski征(-)。

化验：血Hb123g/L,WBC6.5×109/L,N65%,L35%,

PLT235×109/L,尿蛋白(+),尿糖(+++),WBC0-3/高倍,血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L

［病例50］ 男性,69岁,右上腹痛反复发作3年。

绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天

6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术,3月后切除胆囊,术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛,多于进食油腻后引起,无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁,偶有寒战、发热,无黄疸。半年前右上腹绞痛,伴轻度皮肤黄染,尿色深,经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛,伴寒战、高烧,体温39℃,且皮肤巩膜黄染,急诊入院。

既往无心脏、肝、肾疾患,无肝炎或结核史。

查体：T39℃,P88次/分,BP100/70mmHg。神清合作,皮肤巩膜黄染,腹平坦,可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕,未见肠型及蠕动波,右上腹压痛,无肌紧张或反跳痛,未扪及肿物或肝脾,肠鸣音可闻,胆红素30umol/L,直接胆红素14.90umol/L, 余肝功能、电解质均在正常范围,Hb 150g/L, WBC 29.7×109/L, PLT246×109/L。

［病例52］ 男性,75岁,间断上腹痛10余年,加重2周,呕血、黑便6小时

10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛,餐后半小时明显,持续2-3小时,可自行缓解。2周来加重,纳差,服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕,先后两次解柏油样便,共约700g,并呕吐咖啡样液1次,约200ml,此后心悸、头晕、出冷汗,发病来无眼黄、尿黄和发热,平素二便正常,睡眠好,自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常,经保肝治疗后恢复正常,无手术、外伤和药物过敏史,无烟酒嗜好。 查体：T36.7℃,P108次/分,R22次/分,Bp90/70mmHg,神清,面色稍苍白,四肢湿冷,无出血点和蜘蛛痣,全身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,心肺无异常。腹平软,未见腹壁静脉曲张,上腹中轻压痛,无肌紧张和反跳痛,全腹未触及包块,肝脾未及,腹水征(-),肠鸣音10次/分,双下肢不肿。

化验：Hb：82g/L,WBC5.5×109/L,分类N69%,L28%, M3%,PLT：300 ×109/L,大便隐血强阳性。

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