病危通知书

病危（重）通知书

病案号

姓名：

性别：

年龄： 科室：

一，致患者近亲属/代理人 因疾病原因无法挽回患者生命的可能。请患者

尊敬的患者近亲属/代理人： 家属予以理解。 您好！您的家人现在我院治疗。 二，医生声明

虽经医护人员积极救治，但患者目前病情我已经向患者近亲属/代理人告知如下情况：

危重，病情有可能进一步恶化，已经或随时 目前的病情危重程度

会出现以下一种或多种危及患者生命的情 可能出现的风险和后果

况：

 医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施

 肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、

心肌梗死、高血压危象；

 上消化道出血导致出血性休克、脑出血、

(医生签名)

脑梗塞、脑疝；

 感染中毒性休克、过敏性休克、心源性

休克；

(签字日期)

 弥漫性血管内凝血；

 多器官功能衰竭；

三，患者近亲属/代理人声明

 糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、

 我确认本人具备合法资格签署本同意书。 高渗性昏迷；

 医护人员已经向我详细告知如下情况：

 猝死等其他不可预见情况。

 目前的病情危重程度 上述情况会严重威胁患者生命，医护人员 可能出现的风险和后果

将会全力抢救，其中包括气管插管、气管切 医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施

开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按压等 我已了解如下情况：

措施。

 目前的病情危重程度 特别说明：为保护患者生命健康权益，在 可能出现的风险和后果

抢救时间急迫必须刻不容缓采取措施的情况 医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施 下，医师可能来不及征得您的同意而先行最如您知晓以上内容，请签字

必要的紧急处置，之后医师会向您通报情况，

请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。 (患者近亲属/代理人签名)

如您还有其他问题和要求，请在接到本通

知后主动找医师了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。 (签字日期)

此外，限于目前医学科学技术条件，尽管

我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在

病 危（重）通 知 书