姓名诊 断性别[ ]年龄住院号[ ]摄片号[ ]入院日期[ ]出院日期[ ]入院时主要[ ]症状及体征主要化验结果特殊检查及[ ]重要会诊（注明日期及检查号）住院治疗经[ ]过（注明手术名称、日期输血量及抢救情况）出院情况[ ][ ]（症状与体征）出院后带药及建议科 别主治医师住院医师[ ]备注：代替疾病诊断书 科室盖章有效。
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