上海市金山区亭林医院
外一科医疗质量安全管理目标及计划
（2010年12月20日制定，2011年1月1日起施行）
一、目标
以即将进行的二级医院复评审为契机，围绕金山区重点学科建设和优质护理病房创建，制定如下医疗质量管理目标
1、 住院诊断与出院诊断符合率 ≥95%
2、 手术前后诊断符合率 ≥90%
3、 临床诊断符合率 ≥90% 统计
4、 危重患者病房抢救成功率 ≥84%
5、 无菌手术切口甲级愈合率 ≥97%
6、 门诊病历书写合格率 ≥90%
7、 甲级病案率（无丙级病案） ≥95%
8、 护理技术操作合格率 ≥98%
9、 基础护理合格率 ≥90% 护理部
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10、 特级、一级护理合格率 ≥90%
11、 常规器械消毒合格率
12、 急救物品完成率 100%
13、 院内感染率 ≤10%
14、 无菌手术切口感染率
15、 医疗事故发生率 0
16、 昏迷和瘫痪顾客褥疮发生数
17、 病床使用率 ≥93%
18、 平均住院日 ≤15
19、 病床周转次数 ≥24天
20、 医务人员三基考核合格率 100%
二、管理计划
（一）健全规章制度：
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1、严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。
2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：
(1)病历书写制度及规范
(2)危急重症抢救制度及首诊责任制
(3)三级医师负责制及查房制度
(4)术前讨论及手术审批制度
(5)医嘱制度
(6)会诊制度
(7)值班及制度
(8)危重、疑难病例及死亡病例讨论制度
(9)医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度
(10)传染病登记及报告制度
(11)业务学习制度
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(12)查对制度
(13)医患沟通制度等
3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。
4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
（二）加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。
1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。
2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。
3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。
4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。
5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。
6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严” 强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理
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的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。
7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。
（三）建立完整的医疗质量管理监测体系。
1、分级管理及考核：
(1)各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。
(2)职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基” 能力和“三严”作风。
(3)分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。
(4)院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。
(5)各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。
2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。
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3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。
(1) 科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施。
(2)医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。
(3)医务科、护理部、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。
(4)医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。
（四）建立医疗质量管理奖励基金。制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。
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