无痛胃镜218例诊疗体会
1 资料和方法
1.1 资料：218例中，男122例，女96例，年龄7～82岁，平均44.6岁。198例患者为常规胃镜检查适应证范围，20例为常规胃镜检查相对禁忌证的对象：（1）心肺功能不全；（2）消化道出血，血压未平稳；（3）有出血倾向，血色素低于50 g/L；（4）高度脊柱畸形。胃镜下治疗：上消化道异物取出8例，胃石碎石术5例，贲门失弛缓症扩张10例，食管癌术后吻合口狭窄扩张术16例，食管癌并狭窄支架置入术12例。
1.2 方法：患者为空腹，至少禁食8小时，禁水4小时。患者取左侧卧位，予鼻导管给氧（2～4 L/min），先监测患者基础血压、心率、呼吸、心电图、血氧饱和度，置入口垫并固定，缓慢静脉注射异丙酚。用药中密切观察患者反应，严格控制用药量，待患者睫毛反射迟钝或消失，即暂停静脉注射，观察患者血压、心率、呼吸、心电图、血氧饱和度，若均为正常，即开始插镜检查。检查和治疗过程中，保持患者自主呼吸，由麻醉师静脉注射异丙酚（起始剂量为80 mg左右），使用多功能监护仪监测血压、心率、呼吸、心电图、血氧饱和度。根据检查治疗时间长短及患者反应，酌情追加异丙酚用量，一般为0.5 ～1 mg/kg。记录检查过程中患者的各种反应，包括有无呼吸抑制、心率减慢、反射咳嗽、呕吐、躁动等。记录检查治疗操作时间及患者清醒时间。检查治疗结束患者清醒后询问有无头晕、头痛、嗜睡、困倦、咽痛、检查的耐受程度、遗忘、满意度等。
2 结果
所有患者均顺利完成检查和治疗，遗忘程度和满意度均达100%。诊断检查者在4～8分钟内完成，用药量100 mg左右。治疗者多在20分钟完成，26例年龄偏大患者检查治疗过程中血氧饱和度有所下降（波动于85%～93%），4例患者出现睡眠呼吸暂停综合征，通过加大氧流量、抬高下颌等，均顺利、安全完成检查和治疗。患者均在检查治疗结束后10分钟内清醒，无恐惧感和痛苦感。
3 讨论
胃镜治疗是当前上消化道疾病诊治的重要方法之一。但胃镜是一种侵入性检查，检查前虽然进行口咽部麻醉，多数患者在检查过程中仍出现不同程度的各种反应，如恶心、呕吐、呛咳、躁动等，甚至不能忍受，导致检查治疗中断。检查后患者感觉经历痛苦，拒绝再次检查。同时使操作难度增加，操作时间延长，操作者亦承担一定心理压力。国外较早采用无痛技术，使患者处于一种“麻醉”状态下完成胃镜检查，最初应用的镇静剂为咪唑安定[3]，但清醒时间相对偏长，其广泛应用。近年来诸多报道采用咪唑安定与异丙酚联合用于无痛胃镜检查，取得良好的效果[4]。但有学者认为咪唑安定与异丙酚联合应用虽具有减少异丙酚总量的优点，其镇静作用并不优于单用异丙酚，并且两药联用清醒时间仍较长[5，6]。
异丙酚是一种起效迅速、短效的镇静剂，注入体内具有迅速分解及迅速消除的特点。我院单用异丙酚麻醉均顺利完成胃镜诊治，少数患者尽管出现兴奋、躁动、恶心呕吐、呛咳等反应，均为一过性，术后无记忆。操作中观察到异丙酚具有降低血压的作用，为一过性，一般可自行恢复，对心率无明显影响。少数患者出现呼吸抑制和血氧饱和度降低，通过加大氧流量、抬高下颌等，均顺利完成操作。
单用异丙酚进行无痛镜检查具有快、维持时间短、恢复平稳、苏醒迅速等特点，既可消除或减轻患者痛苦，也利于检查的顺利进行。异丙酚用于无痛胃镜虽然有许多优点，但对循环及呼吸系统有一定的影响[7，8]，要严格掌握适应证并严密观察各项生命体征及SpO2。在操作过程中体会如下：（1）为保证安全，在操作过程中，应由训练有素、经验丰富的专业麻醉医师与操作技术熟练的内镜医师共同完成。术前、术中监测血压、心率、呼吸、心电图及血氧饱和度，常规鼻导管吸氧，常规备用急救药品及面罩加压吸氧和气管插管用具。（2）在整个操作过程中给药速度至关重要，要求静脉注射速率均匀，一般给药1.5～2.0 mg/kg，3～4 mg/10 s（30～40 mg/10 s)。给药速度太快，血压、血氧饱和度会明显下降；速度太慢，用药量会偏大，不但造成浪费，且达不到满意的镇静效果。（3）出现血压下降、心率减慢，可静脉注射麻黄素或阿托品。如SpO2明显下降，应立即退出胃镜，给予吸痰及面罩加压给氧，及时纠正。（4）操作过程中，患者无吞咽动作，但咳嗽反射依然存在，特别是平素嗜烟者，易呛咳，因此要求术者手法轻柔，并尽量吸尽咽部及梨状窝处唾液。（5）若行上消化道异物取出、胃石碎石术、食管支架取出术等需反复插入胃镜者，需及时发现并清理咽喉部异物，防止异物入气管。（6）急性上呼吸道感染、严重阻塞性肺疾患、胃潴留、上消化道大出血、休克、严重高血压、严重心、肝、肾疾病患者均应视为禁忌证。（7）检查结束后，部分患者有轻微倦怠、头晕，应至少留观30分钟，2小时内有人陪同，当日不宜进行高空作业、驾车等危险性操作，避免意外。
总之，异丙酚作为无痛胃镜检查和治疗的镇静药物是安全有效的，镇静状态下施行无痛胃镜检查和治疗是一种安全、有效的治疗措施，拓展了胃镜检查和治疗的范围，不但能减轻患者痛苦，而且能使患者完全依从，顺利完成检查和治疗，受到患者的普遍欢迎和支持；亦有助于医生详细观察和专心治疗，降低了胃镜检查漏诊、误诊的发生率，为胃镜下治疗提供了更可靠的保障。
