１ｌ６・临床研究・ Ｆｅｂｒｕａｒｙ ２０１５，Ｖｏ１．１３，Ｎｏ．４围衄 剖宫产子宫瘢痕妊娠的手术治疗 赵银羚 吴少君 叶丽华 卜新华 （泰州市人民医院妇产科，江苏泰州２２５３００） 【摘要ｌ目的探讨不同类型剖宫产子宫瘢痕部位妊娠（ｃｅｓａｒｅａｎ ｓｃａｒ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ，ＣＳＰ）患者手术治疗方法的选择。方法回顾性分析我院 ２０１１年１月至２０１４年８月诊治的ＣＳＰ惠者５０例，根据孕囊生长的方向，子宫峡部前壁肌层厚度，阴道出血量，分为轻型和重型，轻 型ＣＳＰ在手术室备紧急手术下清宫术；重型ＣＳＰ采用妊娠病灶切除＋子宫瘢痕修补术、子宫切除术等。部分病例术前配合子宫动脉栓塞 （ＵＡＥ）或药物辅助治疗。结果５Ｏ例患者中轻型３４例，重型１６例，所有病例术前均由Ｂ超或ＭＲＩ检查明确了瘢痕妊娠诊断，个别诊断 轻型ＣＳＰ的患者清宫时出现出血多，膀胱后壁血肿等紧急情况，或清宫术后妊娠组织残留，最终进行了妊娠病灶切除＋子宫瘢痕修补术， 诊断重型ＣＳＰ的患者直接行妊娠病灶切除＋子宫瘢痕修补术，途径有开腹，经腹腔镜，经阴道，部分病例术前配合ＵＡＥ治疗。结论对 于ＣＳＰ患者，准确评估其病情，采用积极手术干预，配合药物治疗及介入治疗的方法，出血少，治疗周期短，效果确切。 【关键词】剖宫产；子宫瘢痕部位妊娠；手术治疗 中图分类号：Ｒ７１４．２２ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１６７１－８１９４（２０１５）０４－－０１１６－０２ 剖宫产子宫瘢痕部位妊娠（ｃｅｓａｒｅａｎ ｓｃａｒ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ，ＣＳＰ）是位 于子宫体腔以外的异位妊娠，由于该瘢痕处肌壁薄弱且纤维组织多， 此处妊娠后容易发生子宫破裂、大出血等严重并发症，危及患者生命 龄２０，－４５岁，平均年龄（３２．４±４．２）岁，本次妊娠至上次剖宫产时间１０ 个月－１５年，既往剖宫产史１￣２次。平均孕周７“周（５－１２周），其中孕 囊型４０例，平均孕囊直径（３．６±２．０）ｃｌｎ，孕囊至膀胱距离平均（５．０５： ２．７）ｍｌｎ，不均质包块型１Ｏ例，包块平均直径（４．０±２．２）ｃｍ。 １．２ ＣＳＰ诊断标准与分类诊断标准：①临床表现：有剖宫产病史，停经 史，尿妊娠试验或血Ｂ ＨＣＧ阳性，有或无阴道出血 人工流产或药物 流产术中术后发生无法控制的大出血，或术后阴道出血淋漓不净。②超 声影像学标准【ｌ ：ａ．体部官腔无孕囊，官腔内膜线清晰可见，子宫峡部 前壁见孕囊或不均质团块，孕囊可突向膀胱或峡部官腔方向，如误诊正 安全。如何选择最佳的治疗措施，尽量减少出血，保留子宫，使患者 尽快恢复身体健康，是治疗ｃｓＰ一个严峻挑战。本文回顾性分析了我 院近４年来诊治的５０例ＣＳＰ患者治疗情况，探讨对于不同类型ＣＳＰ患者 手术治疗方法的选择及辅助治疗。 １临床资料 １．１一般资料：于２０１１年１月至２０１４年８月本院诊治的５０例临床病例，年 本病的治疗原则就是降血脂，升高高密度脂蛋白的含量。他汀类 药物是降血脂的首选。他汀类药物可以降低胆固醇、低密度脂蛋白一 胆固醇，可以廷缓粥样斑块的进展，甚至可以逆转，大大降低了冠性 病的病死率和发生率，在临床被广泛应用。但是由于人口老龄化的加 剧，老年人各项生理功能的减退，导致药物排泄出现不同程度的降 低，这就给药物种类及剂量的选择带来困难。 他汀类药物是ＨＭＧ—ＣＯＡ还原酶抑制剂，能竞争性抑制ＨＭＧ— ＣＯＡ还原酶减少胆固醇的生成【４】。而胆固醇的减少可以明显降低血浆 中和细胞内的胆固醇浓度，从而达到刺激肝脏表面ＬＤＬ受体密度增加 参考文献 ［１］薛世荣，杨泽福，杨玲，等．缓释型氟伐他汀和速释胶囊型氟伐 他汀对高脂血症患者动脉僵硬度影响的比较【Ｊ］．实用临床医 学，２０１３，，１４（８）：１４—１６． ［２］胡京光．依折麦布联合辛伐他汀治疗高胆固醇血症疗效观察［Ｊ］． 中国实用神经疾病杂志，２０１４，１７（１３）：１１５—１１６． 【３】Ｌｅｅ ＫＫ，Ｃｉｐｒｉａｎｏ ＬＥ，Ｏｗｅｎｓ ＤＫ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｓｔｅｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ ｏｆ ｕｓｉｎｇ ｈｉｇｈ ｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙ Ｃ—ｒｅａｃｔｉｖｅ ｐｒｏｔｅｉｎ ｔｏ ｉｄｅｎｔｉｆｙ ｉｎｔｅｒｍｅｄｉａｔｅ ａｎｄ ｌｏｗ ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ ｒｉｓｋ ｉｎ ｉｖｉｄｕａｌｓ ｆｏｒ ｓｔａｔｉｎ ｔｈｅｒａｐｙ【Ｊ］＿Ｃｉｒｃｕｌａｔｉ ｏｎ，２０１０，１２２（１５）：１４７８—１４８７， 的目的，最终增强血浆ＬＤＬ・Ｃ清除 ；此外，ＬＤＬ受体还可以与极低 密度脂蛋白（ＶＬＤＬ）结合，增强ＶＬＤＬ的降解，从而使三酰甘油浓度 下降，同时降低血浆胆固醇浓度，ＶＬＤＬ合成和分泌减少，而ＶＬＤＬ 是携带和转运三酰甘油所必需的。ＣＬＤＬ—Ｃ的前体是ＶＬＤＬ，所以使三 ［４］张会敏幸伐他汀联合荷丹片治疗高脂血症临床观察３Ｏ例 ．继 续医学教育’２０１４，２８（７）：４２—４３． ［５］李江．辛伐他汀治疗高脂血症的有效性与安全性研究［Ｊ］．中国处 方药，２０１４，１２（７）：６８－６９． 酰甘油、ＬＤＬ．ｃ的含量都会随着ＶＬＤＬ－Ｃ的减少而减少 。氟伐他汀是 全人工合成的ＨＭＧ—ＣＯＡ还原酶抑制剂，可以模拟ＨＭＧ—ＣＯＡ还原酶 的底物，ｌ甲羟戊酸内酯链模拟产物（甲羟戊酸），因此氟伐他汀能同 时阻断催化酶（ＨＭＧ—ＣｏＡ还原酶）的底物和产物，进而抑制甲羟戊 酸生成胆固醇 ］，此外，它还可反馈调节ＬＤＬ受体的合成，由此提高 ＬＤＬ微粒的摄取，有利于降低ＬＤＬ、ＴＧ和升高ＨＤＬ Ｊ。 本研究中，Ａ组患者使用氟伐他汀６周后，临床总有效率为 ９２．０％，治疗成本为１２５０．９６元，而Ｂ组患者使用辛伐他汀治疗６周后， 临床总有效率为９０．０％，治疗成本为１３５７．２２元。因此可以看出，氟伐 ［６］吉凤，徐小林．三种他汀类药物治疗老年动脉粥样硬化性急性脑 梗死合并高血脂效果对比观察［Ｊ】．山东医药，２０１４，５４（２８）：５０・５１． ［７】Ｋｏｎ ＫＫ．Ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｓｔａｔｉｎｓ ｏｎ ｖａｓｃｕｌａｒ ｗａｌｌ：ｖａｓｏｍｏｔｏｒ ｆｕｎｃｔｉｏｎ，ｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ，ａｎｄ ｐｌａｑｕｅ ｓｔａｂｉｌｉｔｙ［Ｊ］．Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ Ｒｅｓ，２０００，４７（４）：６４８—６５７． ［８】王永舂，邢建生．氟伐他汀与辛伐他汀治疗原发性高胆固醇血症 的成本一疗效分析［Ｊ】．现代药物与临床，２０１０，２５（４）：３００－３０３． ［９】Ｗｉｎｄｅｒ ＡＦ，ＪｔｗｇｅｒＣ，Ｇｅｒｒｉｃｋ ＤＰ，ｅｔ ａ１．Ｌｉｐｉｄ ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ ｉｎ ａｎ ｅｌｄｅｒｌｙ ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ：ｄｉｆｉｃｕｌｆｔｙ ｉｎ ｉｎｔｅｒｐｒｅｔａｔｉｏｎ ａｎｄ ｉｎ ｄｅ—ｔｅｃｔｉｏｎ 他汀比辛伐他汀分更具有成本一效果的优势，即可以使患者在较低的经 济成本的基础上，达到最优的治疗效果。 ｏｆｏｃｃｕｌｔ ｍｅｔａｂｏｌｉｃ ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．Ｊ Ｃｌｉｎ Ｐａｔｈｏｌ，１０１２，４９：２７８－２８３． ２０１５年２月第１３卷第４期 常官内妊娠，人流时大出血，可见子宫下段明显膨隆、积血；ｂ膀胱与 孕囊之间子宫肌层受损变薄，甚至连续性中断，ｃ．孕囊或包块周围血流 丰富。⑦核磁共振：子宫下段前壁见孕囊或不均质包块，体部官腔无 ・临床研究・１１７ 待胎芽灭活后，在做好输液备血及手术准备的情况下，在官腔镜监视 下清官治疗彻底，无意外情况发生。常用药物有甲氨蝶呤、天花粉结 晶蛋白注射液、高渗葡萄糖、氯化钾、米非司酮、氟尿嘧啶等。据文 献报道ＭＴＸ药物保守治疗ＣＳＰ成功率为８０％ 。药物治疗虽然免除手 异常回声。④术中见子宫峡部前壁瘢痕部位妊娠病灶。⑤切除病灶标 本病理诊断：绒毛滋养细胞或胎盘植入子宫瘢痕处。符合以上标准３项 及以上即可诊断为ＣＳＰ。Ｖｉａｌ等提出ｃｓＰ有两种不同形式，一种是孕囊 向官腔生长，为Ｉ型。另一种是绒毛深深地植入瘢痕中，为Ⅱ型 ，孕 早期即可发生出血甚至子宫破裂，危险性极大。本文中按临床特点分 术之苦，但其弊端也较明显，如治疗周期长，药物保守治疗后，由于 退化、变性坏死的妊娠组织需要很长一段时间才能吸收，患者需长时 间门诊随访Ｄ．ＨＣＧ及妇科Ｂ超检查，包块的完全吸收常常需要３－４个 月，甚至长达１年 】；而且在药物保守治疗过程中仍有可能大出血、 急诊手术，甚至子宫切除 ］。此外，其发病的根本因素未去除，子宫 类：轻型ＣＳＰ，胚胎表浅种植在子宫瘢痕部位，孕囊向官腔方向生长， 子宫峡部前壁肌层厚度＞３ ｍｎｌ，阴道出血少；重型ＣＳＰ，孕卵绒毛植 瘢痕缺陷仍然存在，如再次妊娠，仍然可能再次发生ＣＳＰ。故笔者认 入子宫瘢痕部位肌层，向膀胱及腹腔内方向生长，Ｂ超或ＭＲＩ显示孕囊 或包块突向膀胱方向，子宫峡部前壁肌层厚度≤３ ｍｍ，阴道出血多。 ２治疗方法和结果 ２．１轻型ｃｓＰ患者治疗情况共３４例，１０例采用子宫动脉栓塞（ＵＡＥ）后 ２４￣４８ ｈ内清官术，平均出血量（２０±５）ｍＬ，手术均顺利；２例术前 静滴５ＦＵ ｌｇ，每天１次，７天后予清官术，平均出血量（３０士５）ｍＬ， 手术均顺利；２２例清官术前口服米非司酮５０ ｍｇ，每天２次，至少 ２ ｄ，出血量（８０±１０）ｍＬ。根据患者病情严重程度，分别采用Ｂ超 监测下清官（８例），官腔镜下清官（６例），腹腔镜监视下清官术 （４例），直接行清官术（１６例）。其中２例直接行清宫术的患者，术 后阴道流血淋漓不净，血Ｂ ＨＣＧ下降缓慢，且Ｂ超检查包块有逐渐增 大趋势，药物保守治疗效果欠佳，数日后行开腹妊娠病灶切除＋子宫 瘢痕修补术，术中见子宫前壁瘢痕处紫蓝色突起，术后病理示切除病 灶内见绒毛滋养细胞。３例（均为口服米非司酮的患者）因清官术中 出血多， （出血量分别为３００、３５０、５００ ｍＬ）立即行开腹妊娠病灶切 除＋子宫瘢痕修补，术中均见子官前壁下段及膀胱后壁紫蓝色血肿。 手术顺利，术后Ｄ ＨＣＧ下降满意，出院前复查Ｂ超官腔内未见残留。 所有轻型ＣＳＰ患者平均住院时间６．２ ｄ。 ２．２重型ＣＳＰ患者治疗情况共１６例，平均住院时间８．９ ｄ，平均出血量 （９０土１０）ｍＬ。其中１例因患者４５岁，合并子宫肌瘤，无生育要求， 行全子宫切除术，８例行开腹妊娠病灶切除＋子官瘢痕修补术。４例 ＵＡＥ治疗后２４－－４８ ｈ内行妊娠病灶切除＋子宫瘢痕修补术，平均出血量 （３０土５）ｍＬ。１例行腹腔镜下妊娠病灶切除＋子官瘢痕修补术，１例 行经阴道妊娠病灶切除。以上病例手术过程顺利，患者术后恢复好。 １Ｎ重型ＣＳＰ患者拒绝直接行病灶切除，遂行ＵＡＥ＋清官术，术中出血 汹涌，清官过程中出血量瞬间即达６００ ｍＬ，立即改开腹行妊娠病灶 切除＋子宫瘢痕修补，术中见子宫前壁下段及膀胱后壁紫蓝色血肿。 术后分析此例患者，其１３超提示子宫峡部前壁混合回声，周围血流丰 富，对此种病例行清官术风险极大，即使ＵＡＥ治疗阻断子宫动脉，仍 未能避免清官时大出血。此种病例适宜直接采取妊娠病灶切除＋子宫 瘢痕修补术，术前辅助ＵＡＥ治疗，可减少术中出血。 ３讨论 ＣＳＰ曾经是非常罕见的一种异位妊娠，随着剖官产率的不断上 升，临床上已越来越常见。关于ＣＳＰ的发生机制，有学者提出与剖宫 产子宫切口愈合不良有关，由于瘢痕部位缺少血供，瘢痕面积增大， 纤维化和修复不全，存在微小的裂隙，导致受精卵种植 ］。还有文献 报道，ＣＳＰ与臀位剖宫产有关，认为可能臀位剖官产手术多为择期， 此时子宫下段形成不良，从而导致瘢痕愈合缺陷 】。终止瘢痕子宫妊 娠存在很大的风险性，关于ＣＳＰ的治疗，从ＭＴＸ杀胚治疗，子宫动 脉栓塞，Ｂ超监测下清官术，开腹或腹腔镜子官妊娠病灶切除＋瘢痕 修补术，配合米非司酮药物治疗等多种治疗方案均有报道。尚无统一 的治疗方案，目前强调个体化治疗。马万增【６ 报道先采用药物治疗， 为采取积极手术治疗ＣＳＰ诊断明确的患者，疗效确切，治疗时间短， 减少了患者痛苦。手术方式的选择需视ＣＳＰ类型及病情轻重而定。轻 型突向官腔的ＣＳＰ患者，清宫是明智的选择，术前可辅助药物杀胚或 ＵＡＥ治疗，术中可辅助Ｂ超，官腔镜，腹腔镜监视下清官，提高了清 宫的安全性。术前需充分与患者及家属进行沟通，并做好输血、随时 行手术病灶切除等准备。如遇重型ＣＳＰ，则不宜行清官术，应选择妊 娠病灶切除＋子宫瘢痕修补术，对重型ＣＳＰ直接行病灶切除，一方面避 免了大出血、子宫穿孔的危险，另一方面使愈合不良的子宫瘢痕得到 了修复，避免再次孕卵种植的可能。故对于希望再次生育的患者，选 择妊娠病灶切除＋瘢痕修补是明智的选择。对于风险极大或已有多量 出血的患者，可在术前行ＵＡＥ治疗，减少手术出血，降低手术风险。 选择子宫妊娠病灶切除＋瘢痕修补术，开腹或腹腔镜手术，甚至经阴 道手术均能完成，需根据患者经济条件和意愿，以及术者经验、腔镜 技术熟练程度来决定。子宫次全切除或全子宫切除，这种方法仅在因 短时间大出血，为挽救患者生命，限于条件，无其他办法可行而采取 的紧急措施。总之，ＣＳＰ的治疗需根据患者的具体情况加以选择，准 确评估其病情尤为重要，适宜的手术治疗，配合药物治疗及介入治 疗，出血少，治疗周期短，效果确切。 参考文献 【１］Ｖｉａｌ Ｙ，Ｐｅｔｉｇｎａｔ Ｐ，Ｈｏｈｌｆｅｌｄ Ｐ．Ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ｉｎ ａ ｃｅｓａｒｅａｎ ｓｃａｒ［Ｊ］． Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｃｏｌ，２０００，１６（６）：５９２—５９３． ［２］Ｊｕｒｋｏｖｉｃ Ｄ，Ｈｉｌｌａｂｙ Ｋ，Ｗｏｅｌｆｅｒ Ｂ，ｅｔ ａ１．Ｆｉｒｓｔ ｔｒｉｍｅｓｔｅｒ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆｐｒｅｇｎａｎｃｉｅｓｉｍｐｌａｎｔｅｄｉｎｔｏｔｈｅｌｏｗｅｒｕｔｅｒｉｎｅ ｓｅｇｍｅｎｔ ｃｅｓａｒｅａｎ ｓｅｃｔｉｏｎ ｓｃａｒ［Ｊ］．Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｃｏｌ，２００３，２１（３）：２２０－２２７． 【３］Ｖｉａｌ Ｙ，Ｐｅｔｉｇｎａｔ Ｐ，Ｈｏｈｌｆｅｌｄ Ｐ．Ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ｉｎ ａ ｃｅｓａｒｅａｎ ｓｃａｒ［Ｊ］． Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｃｏｌ，２０００，１６（６）：５９２—５９３． ［４】Ｍｏｌｉｎａｒｏ ＴＡ，Ｂａｒｍｈａｒｔ ＫＴ．Ｅｃｔｏｐｉｃ ｐｒｅｇｎａｎｃｉｅｓ ｉｎ ｕｎｕｓｕａｌ ｌｏｃａｔｉｏｎｓ［Ｊ］．Ｓｅｍｉｎ Ｒｅｐｒｏｄ Ｍｅｄ，２００７，２５（２）：１２３—１３０． ［５］Ｔａｎ Ｇ，Ｃｈｏｎｇ Ｙ Ｓ，Ｂｉｓｗａｓ Ａ．Ｃａｅｓａｒｅａｎ ｓｃａｒ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ：ａ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｔｏ ｃｏｎｓｉｄｅｒ ｃａｒｅｆｕｌｌｙ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ［Ｊ］． Ａｎｎ Ａｃａｄ Ｍｅｄ Ｓｉｎｇａｐｏｒｅ，２００５，３４（２）：２１６－２１９． ［６］马万增．官腔镜在剖官产后切口瘢痕妊娠治疗中的应用【Ｊ］．中国煤 炭工业医学杂志，２００８，１１（１１）：１７００． 【７】Ｄｏｕｂｉｌｅｔ ＰＭ，Ｂｅｎｓｏｎ ＣＢ，Ｆｒａｔｅｓ ＭＣ，ｅｔ ａ１．Ｓｏｎｏｇｒａｐｈｉｃａｌｌｙ ｇｕｉｄｅｄ ｍｉｎｉｍａｌｌｙ ｉｎｖａｓｉｖｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆｕｎｕｓｕａｌ ｅｃｔｏｐｉｃ ｐｒｅｇｎａｎｃｉｅｓ［Ｊ］．Ｊ Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ Ｍｅｄ，２００４，２３（３）：３５９—３７０． ［８］Ｒｏｔａｓ Ｍ Ａ，Ｈａｂｅｒｍａｎ Ｓ，Ｌｅｖｇｕｒ Ｍ．Ｃｅｓａｒｅａｎ ｓｃａｒ ｅｃｔｏｐｉｃ ｐｒｅｇｎａｎｃｉｅｓ：ｅｔｉｏｌｏｇｙ，ｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ｎａｄ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔＳ］．Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｃｏｌ， ２００６，１０７（１）：１３７３—１３８１． ［９】ｄｅ Ｖａａｔｅ ＡＪ，Ｂｒｌｍａｎｎ ＨＡ，ｖａｎ ｄｅｒ Ｓｌｉｋｋｅ ＪＷ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｏｐｔｉｏｎｓ ｏｆ ｃａｅｓａｒｅａｎ ｓｃａｒ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ：ｃａｓｅ ｓｅｒｉｅｓ ａｎｄ ｌｉｅｒａｔｕｒｅ ｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．Ｊ Ｃｌｉｎ Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ，２０１０，３８（２）：７５—８４．
