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当代护士２００８年第３期・学术版 较轻，无明显厌食、纳差的患者，应根据糖尿病病情计算每天总热 量，水果摄入，根据血糖控制情况调整出最佳饮食方案。对肝 炎病情较重，食欲明显下降，同时注射胰岛素的患者，要求患者按 时按量进食，护理上加强观察患者饮食情况。此外，肝源性糖尿病 空腹发生低血糖时较多，禁食、迟餐、限餐以及增加肌肉活动均可 促发。故必要的营养支持十分重要。肝炎患者多有消化道症状，在 饮食上也要求高蛋白、高维生素、营养丰富易消化的食物，而且大 部分慢性肝炎患者喜欢吃新鲜的水果。因此肝炎合并糖尿病患者 进行如下几方面的教育和指导：心态的调整，饮食的管理，坚持服 药及定期门诊复查，强调不擅自减药、停药，不盲目乱服药等。教 会患者自测血糖、尿糖及注射胰岛素；教会患者如何识别低血糖 反应及发生时应采取的措施；教育患者注意预防各种感染。 ３讨论 当乙型病毒性肝炎复发肝功能异常时会导致血糖发生改变， 同时血糖控制不好也会使肝功能异常，转氨酶及胆红素有升高的 危险－ｌ＿，所以这类患者需要同时针对肝炎和糖尿病进行处理。在部 分患者可导致高血糖或低血糖。急性病毒性乙型肝炎并发的糖尿 病随肝炎病情的好转而好转，血糖、尿糖也恢复正常，但慢性肝 的饮食控制还应根据肝炎病情制定合理的饮食。患者消化道症状 重时，可增加餐次，睡前加餐。同时将患者饮食情况及时报告医 生，结合血糖水平及时调整胰岛素用量。发生肝昏迷的患者终止 炎、肝炎后肝硬化并发的糖尿病常使原有病情复杂化，治疗更棘 蛋白质饮食，待病情好转，可逐渐加量，给无钠或低钠饮食。 手，临床治疗效果较差ｆＺ３１。因此这类患者的护理工作具有更大的难 ２．５预防感染的护理肝炎合并糖尿病的患者抵抗力低，易发生 度。肝病时糖代谢紊乱与肝脏贮备功能的降低及胰岛细胞分泌功 感染。因此，对这些患者注意采取预防感染的措施。对有黄疽的患 能紊乱有关。两病并存易发生低血糖，特别是肝炎较重的患者。胰 者，应用皮肤止痒剂，修剪指甲，防止抓破皮肤造成感染；对伴有 岛素具有降血糖，促进糖原合成作用，对糖尿病较重的患者及一 腹腔积液的患者，注意观察体温变化，必要时应用抗生素；消化道 般降糖药物不能有效控制血糖者，应及早使用胰岛素强化治疗 。 出血禁食的患者和发生昏迷的患者，加强口腔护理，每日Ｈｊ强氧 应及早走出误区，积极配合治疗，糖尿病会随肝炎的好转而缓解。 化离子水清洁口腔，每日三氧机消毒房间２次并保持室内空气清 通过讲解有关知识而使患者低落、焦虑的情绪得到缓解，安心接 新；对长期卧床、消瘦、水肿的患者，保持床铺平整舒适，皮肤清洁 受治疗。总之，合理的护理措施，严密的病情观察，正确饮食指导 干燥，经常更换内衣，预防压疮的发生。 和心理护理，使病人调整好心态，有战胜疾病的信心，减少并发症 ２．６心理护理肝炎合并糖尿病患者，两种终身疾病并存。常年 的发生是行之有效的。 服药，病情迁延反复及长期的饮食控制，使患者心理负担重，易产 参考文献 生不良情绪。应根据病人的不同情况，科学地进行心理护理。告诉 １ 刘淑娥，肖月．肝源性糖尿痛临床分析『Ｊ１．中日友好医院学报， 病人只要按医护人员的指导适当控制饮食，积极配合治疗，糖尿 ２ｏ０３，１７（３）：１５２－１５５． 病会随肝功能的好转而缓解，让其放下思想包袱，树立战胜疾病 ２肖杰生，邓子德，彭文伟主编．内分泌与代谢系统并发症ｌＪ１、病毒 的信心。护士应密切护患关系，增进感情交流，争取患者的信任， 性肝炎研究，广州：广东科技出版社。１９９８：１０８ ｌ１０、 给患者以说明、劝告，鼓励和支持稳定情绪，并给患者以教育和指 ３张洁红，邵福贡．肝原性糖尿病ｆＪ］．临床荟萃，１９９８，１３：５７６～５８０． 导。住院期间教会患者或家属注射胰岛素，告诉患者注射胰岛素 ４刘金兰，沙文阁．重型肝炎并发糖尿病及其治疗ＩＪ１，中国实用内 的注意事项。 科杂志，１９９５，２ｌ（３）：１３５～１３７． ２．７健康教育和出院指导在患者住院期问针对患者具体情况 （责任编辑王颖） 、ｐｐ、 、 、 、 、 、ｐ 、 、 、 、 ｐ 护理干预措施对重症脑出血患者临床预后影响 王志英 陈冬青谢振英 （湖南省郴州市第一人民医院 湖南郴州４２３０００） 摘要目的探讨临床护理干预措施对重症脑出血患者临床预后的影响。方法将ｌ９例严重脑出血经治疗无效而死亡的患者作为 ．Ａ组，在病情与治疗措施相似仍生存的患者中，随机抽取２４例患者作为Ｂ组。比较分析２组患者的几种临床干预措施。结果Ａ组与Ｂ 组的体温、血压、颅内压的，人工鼻的使用，气管内导管抗生素是否涂抹的差别对预后具有统计学意义（ｐ＜０．０５１。结论亚低温 治疗，正确的血压与颅内压可提高患者的生存率，气道持续雾化、使用人工鼻、气管内导管大环酯类抗生素的涂抹可减少下呼 吸道与肺部的感染，降低病死率。一周内无须频繁更换气路管道，否则反而增加工作量与气道感染机会。 关键词：脑出血；护理；干预；预后 中图分类号：Ｒ４７３・５ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００６－６４１１（２００８）００３－００１１－０３ 随着神经内科学的发展，重症脑出血病人的脑复苏是否成功， 节等幕上出血患者病例资料进行分析。现报告如下。 是否有颅内再出血，是否出现下呼吸道院内获得性感染等相关 １资料与方法 严重并发症，是治疗成功 、提高生存率、降低病死率的关键。这不 １．１临床资料 ， ，仅仅有赖于医师的诊治策略，同样与正确的护理干预措施息息相 本组资料共４３例，为２００３年６月～２００６年６月收治的严重脑出 关。现将本院２００３年６月－２００６年６月期间收治的严重大脑、基底 血患者，所有患者都经２～４次头颅ＣＴ、ＭＲＩ扫描证实为大脑、基底 维普资讯 http://www.cqvip.com
・１２・ ＴＯＤＡＹ ＮＵＲＳＥ，Ｍａｒｃｈ，２００８，Ｎｏ．３ 节等幕上出血患者。男２９例，女１４例，年龄平均为（６６．０２￣４．３２）岁， 最大为７８岁，最小为５４岁；最大出血量为６０ｍｌ，最小出血量为１２ｍｌ， １．２方法 １．２．１ 分组将２００３年６月－２００６年６月脑出血死亡１９例设为Ａ 平均出血量为（３３．２３￣４．８２）４。低于１２ｍｌ或高于６０ｍｌ的病例被删 除。就诊最短时间为发病￣２０ｍｉｎ，平均就诊时间为ｆ６．７２￣４．３２）ｈ。 入院后未超过２４ｈ死亡病例被删除。 组。在病情与治疗措施相似而生存的患者中，随机抽取２４例患者 作为Ｂ组。要求２组病例皆为昏迷、用呼吸机治疗的患者，２组病人 其年龄、格拉氏计分、手术列数等比较结果见表１。 表１ ２组病人临床资料的比较 注：ｐ＞０．０５，具有可比性。 １．２．２护理干预措施 于置管前１０ｍｉｎ，将气管导管或套管的内、外面与气囊全部均匀 涂抹。 １．２．２．１体温调节采用冰毯或温毯、冰袋、冰帽等物理方法同 时配合输入３Ｏ℃生理盐水将体温控制在３３～３５ 之间。根据患者 情况决定是否人工冬眠，运用肌松剂，控制患者如肌肉震颤等。 １．２．２．２血压运用药物如甘油、硝普钠、多巴胺、间羟 １．２．３观测项目 统计Ａ、Ｂ ２组体温、血压、颅内压、气道湿化方 式、人工鼻的是否使用、气管内导管抗生索的是否涂抹、更换气路 管道时间。为便于 ｇｊｓｔｉｃ回归统计分析，将脑出血７个护理干预措 施进行赋值，具体如下：体温（ｘ。 ）＜３３＝１，３３～３６＝２，３６～３８＝３，＞ ３８＝４；血压（ＳＡＰ：Ｘ￣＜８０＝ｌ，８０～２１０＝２，＞２１０＝３；颅内压（ｃｍＨ￣ｘｇ＜ 胺将血压维持在１６ｏ～２￣ｍｍＨｇ。 １．２．２ｌ３颅内压１．２．２．４气道湿化方式调节血肿或脑室引流管，配合脱水将颅内 注射器间断注入湿化法，将２０ｍｌ注射器去 压维持在正常范围内，ｔｉＰ７０～２００ｃｍＨ２０。 针头沿气管插管导管壁或气管套管壁滴入湿化液３～５４，以后每次１ 次／ＩＩ，或视痰液粘稠度追加。持续滴注湿化法，将湿化液吸入微量泵 中，用延长管与针头连接在患者的供气管道上，使湿化液以５ｍｌｈｌ速 度持续缓慢吹入，可视痰液粘稠度调节泵速，２４ｈ不超过２００ｍｌ。 ７＝１，７—２０＝２，２０～３０＝３，＞３Ｏ＝４；气道湿化方式（ 间断气道湿化：１， 持续气道湿化＝２；人工鼻的是否使用（ｘ５）否＝Ｏ，是＝１；气管内导管 抗生素的是否涂抹（ｘ３否＝Ｏ，是＝１；更换气路管道时间ｆ日ｘ７）１—２＝ １，２￣７＝２；脑出血预后（Ｙ）死亡＝Ｏ，生存＝１。 １．２．４统计学处理采用ｓＡｓ９．１．３统计软件进行统计分析。采用 ｆ检验，率的比较采用ｘｚ检验，以ｐ＜Ｏ．０５为差异有统计学意义。二 分类变量采用 ｇｊｓｔｉｃ回归分析，用逐步法筛选自变量，变量进入 模型和变量留在模型的显著水平均为０．１。 ２结果 １．２．２．５人工鼻的使用在人工气道与呼吸机之间接上人工鼻， 在无菌操作下，将１％的 以及行了气管切开患者的使用人工鼻。 １．２．２．６气管内导管抗生素的是否涂抹红霉素软膏与３％的盐酸环丙沙星软膏按１：１的比例均匀混合， ２．１ ２组患者的体温、血压、颅内压情况比较（见表２）。 表２体温、血压、颅内压情况比较 项目 例数 气道湿化方式 间断 持续 人工鼻使用 否 是 导管内抗生素涂抹 否 是 更换管道时间（ｄ） １￣２ ２－７ 表２、表３所示：除了气道湿化方式（ｘ４）、更换气路管道（ｘ７）的差 别无统计学意义以外，其余５项ｐ值均＜Ｏ．Ｏ５，差异有统计学意义。 ３讨论 统计分析结果显示：体温、血压、颅内压的，人工鼻的使 用，气管内导管抗生索是否涂抹的差别对严重的脑出血病人的 ２．３ ｓｔｉｃ回归统计分析结果见表４。 维普资讯 http://www.cqvip.com 当代护士２００８年第３期・学术版 ・１３・ 预后有着重要的积极意义。理由如下。 ３．１颅内压的有效，使其在７～２０ｃｍＨ２０之内，对患者的脑复 苏起着关键的作用。颅内压增高发展到一定程度时，可影响脑代 谢和脑血流量，破坏血脑屏障，使脑细胞代谢障碍、脑脊液循环 下来，以温热和湿化吸人的气体，吸气时气体经过人工鼻，热量 和水分被带人气道内，保证气道获得适当的湿化，减少水分蒸 发，对呼吸道黏膜有明显保护作用。可封闭气道，它对细菌有一 定的过滤作用，能降低管路被细菌污染的危险性，大大减少院内 障碍产生脑水肿，使颅腔内容物体积增大，进一步加重颅内压增 高。后果是使病人形成肺水肿、胃肠功能紊乱、脑疝、脑皮层死亡 与脑死亡。颅内低压产生原因一般是过度脱水，血肿引流管持续 低压引流，脉络丛分泌脑脊液过少，严重情况将导致颅内再出血。 因此护理上应密切观察颅内压、脱水征、血肿引流情况。颅内压 若失败，将导致患者病情恶化，直接影响患者预后 表４ Ｌｏｇｉｓｔｉｃｌ￣归统计分析 从ＯＲ值、标准化回归系数可以看出：ｘ 、ｘ 对模型的影响最 大，然后依次是ｘ 、ｘ 、ｘ 、ｘ ，而ｘ 基本对模型无影响，被排除在 模型之外。 ３．２当收缩压在６０～２１０ｍｍＨｇ时，脑血管可自动调节使脑血流量 维持在恒定水平。对于脑血患者，血压持续升高特别是收缩压 （ｓＡＰ）＞２１０ｍｍＨｇ时不仅直接增加脑血流量，引起再出血，而且因 毛细血管压增高致脑水肿，影响患者的预后。伴有明显血压升高 的高血压性脑出血病人与血压上升程度较低的病人相比较有着 较高的死亡率与严重致残率。如果ＳＡＰ＜６０ｍｍＨｇ，则脑血流量下 降，导致脑缺血缺氧口１。脑出血患者的脑血管自动调节能力下降， 护理上血压的显得尤其重要。在护理上，使用升压药与降压 药时，应根据血压进行随时调整。 ３＿３亚低温对大脑和神经系统的保护广泛应用于临床，亚低温 治疗能降低神经组织耗氧量，降低颅内压提高脑灌注压从而提高 脑组织氧含量；减轻神经组织缺血缺氧的程度阻止继发性神经组 织损伤的发展；保护血脑屏障减轻血管源性脑水肿；减轻神经组 织组织局部炎症反应。抑制细胞外神经毒性物质的释放，改善神 经组织细胞能量代谢。因此正确进行亚低温护理，使颅内温度在 ３３～３６℃，有助于改善脑出血患者的预后ｌ３１。下呼吸道感染一直是 严重脑出血病人死亡的另一主因，正确的护理干预措施可以显 著减少与之交叉的医源性肺部感染。这其中就包括湿化方式的 选择，人工鼻的使用，置人气管内导管或套管正确处理以及气路 管道的更换。 ３．４在气管导管或套管上涂布抗生素涂层，主要是为了早期防止 生物被膜的形成，降低生物被膜中的细菌含量与下呼吸道病人 的感染率。当气管导管置于气管中时，这些细菌将吸附于气管导 管上，形成的膜样物即生物被膜（ｂｉｏｆｉｌｍ ＢＦ），ＢＦ的结构决定了它 能适应物理化学等多样性变化的内环境。当应用抗菌药物治疗 时，虽然进入机体的抗菌药物量过多于杀灭细菌所需的数量。但 对ＢＦ细菌却无法杀死。氟喹诺酮类与在大环内酯类联合应用对 ＢＦ细菌抗菌活性明显提高。早期使用这两类抗生素，ＢＦ细菌在 未形成ＢＦ就被杀死，早期对患者的肺部感染可得到防治 。 ３．５人工鼻能模拟鼻的功能，将呼出气中的热和水气收集并保留 交叉感染机会。使用人工鼻的病人肺部感染率低，预后要优于不 使用人工鼻的患者。这与临床资料结果也是一致的 。 ３．６在气道湿化方式上，用卡方检验进行单因素的统计，２组对 比无显著差异。但在多因素回归分析中，对统计模型影响较大， 也就是说对患者的预后生存起着积极的作用。认可逻辑回归分 析中的结果，因为在临床上任何一项治疗护理上的措施都是与 其它的措施共同决定患者的预后，所以多因素的综合分析对单 因素的分析更为客观合理。间断滴注式气道湿化方式不能接近 病人气道湿化的生理要求，常引起病人产生刺激性咳嗽、胸闷、 心率增快、血氧饱和度下降、血压升高，将部分湿化液咳出，影响 湿化效果，痰液粘稠，使吸痰次数增加，易致气管粘膜损伤出血， 带管时间延长，继发肺部感染可能性增大。间断气道湿化的护理 工作量较大而繁琐费时，护理工作质量不能得到完全保证。输液 泵持续气道湿化更符合气道湿化的生理要求，湿化液沿气管管 壁缓慢流人气道，刺激小，病人能耐受，气道始终在一种湿化状 态中。痰液稀薄，利于病人自行咳出，吸痰次数明显减少，避免粘 膜损伤出血与侵人性操作的次数ｌ吲。 ３．７ ２组病人更换气路导管的比较无统计学的差异，说明呼吸环 路虽是细菌寄住部位，２ｄ内频繁更换气路管道与每隔一周更换 一次气路管道对预后无明显影响，２ｄ内频繁更换气路管道并没 有使肺部感染率下降，反而因为操作等因素，使肺部感染率有所 上升，同时又增加了护理工作量。 ４小结 综上所述，正确规范的护理措施，血压、颅内压的，亚低 温、人工鼻的使用，持续气道湿化等侵人体内腔道的生物材料用 合适的抗生素涂布对重症脑出血患者的预后有着明显的改善。 参考文献 １ Ｏｈｔａ Ｈ，Ｓｕｚｕｋｉ Ｅ，Ｈｉｎｕｍａ Ｙ，ｅｔ ａ１．Ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｈｙｐｅｒｏｘｉａ，ｇｌｙｃｅｒｏｌ ａｎｄ ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｄｒａｉｎａｇｅ ｏｎ ＩＣＰ ａｎｄ ＣＢＦ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｉｎｃｒｅａｓｅｄ ＩＣＰ ｄｕｅ ｔｏ ＣＳＦ ｃｉｒｃｕｌａｔｏｒｙ—ａｂｓｏｒｂａｎｃｅ ｄｉｓｔｕｒｂａｎｃｅ 【Ｊ１．Ｎｏ Ｔｏ Ｓｈｉｎｋｅｉ，１９８７，３９（３）：２７３－２７９． ２ Ｌａｎｇ ＥＷ，Ｄｉｅｈｌ ＲＲ，Ｍｅｈｄｏｒｎ ＨＭ．Ｃｅｒｅｂｒａｌ ａｕｔｏｒｅｇｕｌａｔｉｏｎ ｔｅｓｔｉｎｇ ａｆｔｅｒ ａｎｅｕｒｙｓｍａｌ ｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ：ｔｈｅ ｐｈａｓｅ ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ ｂｅｔｗｅｅｎ ａｒｔｅｒｉａｌ ｂｌｏｏｄ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ａｎｄ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｂｌｏｏｄ ｆｌｏｗ ｖｅｌｏｃｉｔｙ ｆＪＪ．Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ，２００１，２９（１）：１５８－１６３． ３ Ｚｈｕ Ｃ，Ｗａｎｇ Ｘ，Ｘｕ Ｆ，ｅｔ ａ１．Ｉｎｔｒａｉｓｃｈｅｍｉｃ ｍｉｌｄ ｈｙｐｐｔｈｅｒｍｉａ ｐｒｅｖｅｎｔｓ ｎｅｕｒｏｎａｌ ｃｅｌｌ ｄｅａｔｈ ａｎｄ ｔｉｓｓｕｅ ｌｏｓｓ ａｆｔｅｒ ｎｅｏｎａｔｌａ ｃｅｒｅｂｒｌａ ｈｙｐｏｘｉａ－ｉｓｃｈｅｍｉａ［Ｊ］．Ｅｕｒ Ｊ Ｎｅｕｒｏｓｃｉ，２００６，２３（２）：３８７－３９３． ４柴栋．王睿，大环内酯类药物对铜绿假单胞茵生物被膜的影响 ．中华医学杂志，２００１，８１：９３４～９３６， ５何义芬，廖燕，田永明，人工鼻在气管切开病人中的应用及护理 『Ｊ］．华西医学，２００１，１６（２）：２４０． ６董咏梅，郑晓燕．微量注谢泵在人工气道湿化中的应用［Ｊ］．中华 护理杂志，２００１，１７（９）：９． （责任编辑王颖）
