福建医药杂志２０１２年６月第３４卷第３期Ｆｕｉ Ｊａｎ Ｍｅｄ Ｊ，Ｊｕｎｅ ２０ｌ２，Ｖｏ１．３４，Ｎｏ．３ ・ ３７ ・ 到ＭＩＰＰＯ技术下简单骨折的治疗就是在保留血运、 减少骨折端干扰和精确复位问寻找平衡点，应根据 骨折类型区别对待。这也提醒我们微创是一种理 念，它不等于不切开骨折端，更不等于小切口，而 是时刻注意保护软组织血运及内环境。 成整体，且对骨质疏松患者无法提供足够的把持 力，随着轴向负荷的不断增加，骨～钢板界面摩擦 力减少，导致钢板松动，引起内固定失败。所以普 通钢板稳定性较弱，术后早期无法负重锻炼，且应 避免使用在骨质疏松的患者。笔者在临床中尽量使 用长钢板来增加力矩，对合并腓骨下端骨折的患 ３．２钢板长度、位置及螺钉配置：作为桥接钢板， 我们选择“长钢板，少密度”，且钢板需置于胫骨 避免偏心固定。本组中笔者应用ＬＣＰ时一般 者，需要同时固定腓骨形成框架结构，以改善其稳 定性。锁定钢板的螺钉与板可以作为一个整体，转 要求远近端各３枚螺丝钉共６层皮质固定（其中１ 移钉与接骨板间的力矩，纵向的应力可以通过钉颈 枚普通钉２枚锁定钉），普通钢板一般要求远近端 部直接传导到骨折的两端，接骨板无需与骨膜接触 各４枚螺丝钉至少７层皮质固定，在骨质疏松者及 即可达到稳定的固定。锁定钢板在力学稳定性方面 干骺端可增加螺钉数目以提高锚固力及抗扭转强 优势明显，其设计便于ＭＩＰＰ０技术操作，且满足 度。Ａｈｍａｌ等ｌ＿７ 通过体外静力和动力负荷实验证 部分骨折需要加压固定的要求；但是由于其价格较 实，在相同循环压力负荷和循环扭转负荷下，距骨 昂贵，了临床应用。 面５ ｍｉｌｌ固定的ＬＣＰ较距骨面２ ｍｍ内固定的ＬＣＰ 发生更大的弹性形变，更易发生断裂。因此，笔者 参考文献 建议，ＭＩＰＰＯ技术下应用ＬＣＰ虽然无需精确塑 ｒ１］Ｊｏｈｎｅｒ Ｒ，Ｗｒｕｈｓ Ｏ．Ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｉｂｉａｌ ｓｈａｆｔ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ ａｎｄ 形，但仍需要良好塑形：固定时先使用普通螺钉加 ｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｒｅｓｕｌｔｓ ａｆｔｅｒ ｒｉｇｉｄ ｉｎｔｅｒｎａｌ ｆｉｘｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ Ｏｒ— 压固定，利用普通螺钉的拉力作用使钢板与骨面紧 ｔｈｏｐ，１９８３（１７８）：７２２５． Ｅ２］邹剑，范鑫斌，张长青．胫骨远端骨折：经皮钢板内固定优于 密贴附，将钢板整体与骨面的距离控制在１～２ 切开复位内固定吗？［Ｊ］．中华创伤骨科杂志，２００９，１１（９）： ｍｍ；塑形前应将锁定螺钉旋入钉孔内，以防钉孔 ８２卜８２４． 变形。同时应避免反复扭折钢板。此外，笔者还发 Ｅ３］杨明，张殿英，付中国，等．经皮微创接骨板技术治疗胫骨远 现，由于局部皮下组织少，若钢板未塑形，会在内 端骨折的疗效分析［Ｊ］．中华创伤骨科杂志，２０１１，６（１３）： 侧会使皮肤表面凸起。本组有３例体型较瘦的患者 ｔ ５５３—５５５． 出现内固定物刺激症状，但均不影响日常生活。 ［４］陈志伟，谭扬帆，戴祝，等．锁定加压接骨板内固定失败的原 因分析＿Ｊ］．中华骨科杂志，２００９，１（２９）：７７ ７９． ３．３普通钢板与锁定板：ＭＩＰＰＯ技术中应用普通 ［５１ Ｓｍｉｔｈ ＷＲ，Ｚｉｒａｎ ＢＨ，Ａｎｇｌｅｎ ｊｏ，ｅｔ ａ１．Ｌｏｃｋｉｎｇ ｐｌａｔｅｓ：ｔｉｐｓ 解剖型钢板固定时无需预弯，术中间接复位后可作 ａｎｄ ｔｒｉｃｋｓ［Ｊ］．Ｉｎｓｔｒ Ｃｏｕｒｅｓ Ｌｅｃｔ，２００８，５７：２５—３６． 为解剖力线恢复的参照。虽然普通解剖型钢板对骨 Ｅ６］曹清，马宝通，袁天祥，等．应用锁定加压钢板治疗胫骨中下 膜仍有一定压力，但固定主要靠远离骨折的两端骨 １／３骨折ＥＪ］．中华骨科杂志，２００８，２８（８）：６４２—６４５． 钢板界面间产生的摩擦力，对骨折端血运无明显 ［７］Ａｈｍａｌ Ｍ，Ｎａｎｄａ Ｄ，Ｂａｊｗａ ＡＳ，ｅｔ ａ１．Ｂｉｏｍｅｃｈａｎｉｃａｌ ｔｅｓｔｉｎｇ ｏｆ ｔｈｅ ｌｏｃｋｉｎｇ ｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎ ｐｌａｔｅ：ｗｈｅｎ ｄｏｅｓ ｔｈｅ ｄｉｓｔａｎｃｅ ｂｅ— 破坏，符合生物学固定（ｂｉｏｌｏｇｉｃａｌ ｏｓｔｅｏｓｙｎｔｈｅｓｉｓ， ｔｗｅｅｎ ｂｏｎｅ ａｎｄ ｉｍｐｌａｎｔ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｒｅｄｕｃｅ ｃｏｎｓｔｒｕｃｔ ｓｔａｂｉｌｉｔｙ ＢＯ）原则。普通解剖型钢板的缺点是无法与骨形 ［Ｊ］．Ｉｎ）ｕｒｙ，２００７，３８（３）：３５８ ３６４． 妊娠合并血小板减少症１０８例母儿结局分析 福建医科大学省立临床医学院妇产科（福卅Ｉ ３５０００１） 沈明虹 陈 豪 【摘 要】 目的 分析妊娠合并血小板减少症的母儿结局，探讨临床处理。方法 回顾性分析我院２００６年１月至２０１０ 年１２月间妊娠合并血小板减少患者的临床资料，根据血小板情况分为３组：Ｉ组，血小板计数（５１～１００）×１０９／Ｌ，５４ 例；Ⅱ组，血小板计数（１１－－５０）×１０。／Ｌ，４４例；１１１组，血小板计数≤１０×１０。／Ｌ，１０例。妊娠期发现血小板减少患者给 予糖皮质激素、丙种球蛋白、输入血小板等治疗。结果剖宫产分娩８２例（７６ ），阴道分娩２６例（２４ ），两种分娩方式 产后出血发生率分别为１３ 、６ ，差异无统计学意义。血小板＜５０×１０。／Ｌ时，剖宫产率、产后出血及新生儿窒息率均高 于血小板＞５Ｏ×１０ ／Ｌ组（Ｐ＜Ｏ．０５）。１０８例新生儿无颅内出血及其他出血症状，其中１例新生儿死亡，２例死胎。结论 ・ ３８ ・ 塑堡堕垫盘查 １２午＿鱼１月第３４卷第３期Ｆｕｉｉａｎ Ｍｅｄ Ｊ，Ｊｕｎｅ ２０１２，Ｖｏ１．３４，Ｎｏ．３ 妊娠合并血小板减少症应注意观察及给予相应治疗，产前适当提高血小板水平，选择适当的分娩方式，可以减少产后出血。 【关键词】妊娠；血小板减少症；母儿结局 【中图分类号】Ｒ７１４．２ 【文献标识码】Ｂ 【支章编号１ １００２—２６００（２Ｏ１２）０３—００３７ ０３ 血小板减少是因血小板的质和量发生异常而引 起，以出血、贫血和感染为特点的疾病，对妊娠和 分娩造成一定的不利影响［１］。本文通过回顾性分析 妊娠合并血小板减少的母儿预后，探讨临床处理， 以期降低母儿患病率及死亡率，现对２００６年１月 至２０１０年１２月５年问我院１０８例妊娠合并血小板 减少的孕产妇进行临床分析，现报告如下。 １资料和方法 １．１ 一般资料：患者１０８例中，年龄１８～４４岁， 平均（２７．６２±５．６６）岁；初产妇７Ｏ例，经产妇３８ 例；分娩孕周２８ 。～４２ 周。 １．２诊断标准及分组：血小板计数＜１００×１０。／ｉ ， 可诊断为血小板减少症。我们将１０８例患者分为３ 组：Ｉ组，血小板计数（５１～１００）×１０。／Ｌ，５４ 例；平均年龄（２９．４１±３．８０）岁；初产妇３２例， 经产妇２２例。Ⅱ组，血小板计数（１１～５０）× １０。／Ｉ ，４４例；平均年龄（２６．６２－－＋－６．５１）岁；初 产妇２８例，经产妇１６例。Ⅲ组，血小板计数≤１０× １Ｏ。／Ｉ ，１０例；平均年龄（２４．２５±９．４９）岁；初 产妇６例，经产妇４例。３组的年龄及孕产次差异 无统计学意义。 １．３统计学方法：应用ＳＰＳＳ １１．０统计软件，采 用ｔ检验、Ｙ。检验及精确概率法进行检验。 ２ 结果 ２．１妊娠合并血小板减少的病因：妊娠性血小板 减少症（ＢＧＴ）５２例（４８ ）；妊娠期高血压疾病 ２３例（２１ ）；特发性血小板减少性紫癜（ｉｄｉｏ— ｐａｔｈｉｃ ｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉｃ ｐｕｒｐｕｒａ，ＩＴＰ）１ ８例 （１７ ），其中３例有家族史；肝功能损害８例 （７ ），其中２例为肝硬化合并脾功能亢进；其他７ 例，其中甲状腺功能亢进症２例，系统性红斑狼疮 （ＳＩ Ｅ）２例，多发性肌炎、败血症及骨髓增生异常 综合征各１例。见表１。 表１ ３组病因比较［例（％）］ ２．２孕产期治疗措施：（１）糖皮质激素：孕期血 小板计数低于５Ｏ×１Ｏ。／Ｌ，或有临床出血症状者， 予泼尼松１～２ ｒａｇ／（ｋｇ・ｄ），待病情缓解后逐渐 减量。５例ＩＴＰ患者孕前、孕期及分娩前后均接受 糖皮质激素治疗；（２）免疫球蛋白：对于激素治疗 效果不佳者，予大剂量静脉滴注免疫球蛋白１２例。 （３）输血小板：血小板计数＜ｌＯ×１Ｏ。／Ｉ ，且有出 血倾向者，输新鲜血或血小板，其中３８例产程中 或剖宫产术前或术中输血小板１～２个机采量不等。 （４）其他治疗：合并重度贫血或低蛋白血症者，输 浓红细胞或新鲜冰冻血浆或人血白蛋白；补充维生 素Ｃ、氨肽素及维生素Ｋ 。 ２．３ 母儿结局：１０８例产妇，剖宫产８２例 （７６ ），阴道分娩２６例（２４ ）。产后出血２０例， 发生率１９ 。１０８例产后３～５ ｄ复查血常规，有 ３８例血小板恢复正常。１０８例产妇分娩１００例足月 新生儿，５例早产儿；２例死胎，１例系孕２９周， 血小板计数６７×ｌＯ。／Ｌ，母亲为系统性红斑狼疮合 并重度子痫前期；另一例为孕３８周（ＢＧＴ），血小 板计数３４×１０。／Ｌ，术前ｌ ｄ傍晚输注血小板１治 疗量，第２天剖宫产前发现胎死宫内；１例新生儿 死亡，系２８ 周，母亲为ＨＥＬＩ Ｐ综合征并发出血 性脑梗死，胎儿宫内窘迫，急诊剖宫产。１０５例新 生儿中，ｌ例新生儿脐血检测血小板计数仅８× １０。／Ｌ，母亲系ＩＴＰ患者，产前血小板计数仅６× １０。／Ｉ ，且有出血倾向，予输血小板、补充维生素 Ｋ 及静滴丙种球蛋白后，复查血小板计数６４× １０。／Ｌ。其余新生儿脐血血小板检测均正常，无颅 内出血及其他出血症状。Ⅱ组及Ⅲ组的剖宫产率、 产后出血及新生儿窒息率均高于Ｉ组（Ｐ＜０．０５）； Ⅱ组及Ⅲ组剖宫产率及产后出血率比较，Ｐ值均＞ ０．０５，故Ⅱ组与Ⅲ组的剖宫产率及产后出血率差异 无统计学意义。因Ⅲ组无早产病例，故无法比较３ 组的早产率。３组的死胎及新生儿死亡病例较少， 故无法比较。３组妊娠结局比较见表２。 福建医药杂志２０１２年６月第３４卷第３期Ｆｕｊｉａｎ 』， ！ ！ ： ！ ： ・ ３９ ・ 表２ ３组的母儿结局比较［例（％）］ ｘ 值 Ｐ值 ２．３７６ ＜０．０５ ２．５９ ＜０．０５ ０．６４８ ｄ０．０５ ３讨论 ３．１妊娠合并血小板减少的病因：Ｆｅｄｅｒｉｃｉ等 认 为妊娠期血小板减少按病因主要包括三类，妊娠性 血小板减少症约占７４ ９／６，子痫前期及ＨＥＬＬＰ综合 征致血小板减少约占２１ ，ＩＴＰ约占４ ９／６。本文病 因中前三位排序与文献报道ｌ＿２］一致，同时肝功能损 害及免疫相关性的疾病如ＳＬＥ、多发性肌炎等引起 的血小板减少也时有发现；其他少见的原因包括血 栓性血小板减少性紫癜、溶血尿毒综合征等危害更 大。因此，孕期发现血小板减少，应详细了解病史 （包括家族史），查找病因，积极病因治疗及对症治 疗。终止妊娠前再次复查血小板计数以了解血小板 水平，指导分娩。 ３．２妊娠期血小板减少对母婴的影响：妊娠性血 小板减少症血小板计数多大于５０×１０。／Ｌ，本文Ｉ 组中ＢＧＴ ３４例（占６３．０ ），母儿的并发症均低 于Ⅱ和Ⅲ组，分娩后血小板计数恢复正常，故对母 体和胎儿影响较小；对于ＩＴＰ患者，妊娠有使稳定 型ＩＴＰ患者复发及使活动型ＩＴＰ妇女病情加重的 倾向，使ＩＴＰ患者出血机会增多ｌ３］，尤其是血小板 计数小于５Ｏ×１０。／Ｌ的孕妇，在分娩过程中，孕妇 屏气用力可诱发颅内出血＿３］。子痫前期并发 ＨＥＬＬＰ综合征引起的血小板减少，如出现严重的 母儿综合征，在积极病因治疗的同时，应尽早终止 妊娠，终止妊娠是唯一能彻底治愈子痫前期的方 法ｌ４］，故其剖宫产率及早产率也较高。 ３．３ 妊娠期血小板减少血小板输注的适应证及输 注时机：对于大多数ＢＧＴ患者所引起的血小板减 少于产后１个月后往往可以自行恢复正常，无需干 预或进行特殊处理。对于妊娠期高血压疾病引起的 血小板减少，治疗首先应在去除病因基础上，根据 血小板下降程度以及有无出血倾向，或计划性剖宫 产手术时，积极采用血小板或新鲜血浆输注，以增 加凝血因子，提高凝血功能，防治出血及并发症。 因血小板计数＜５０×１０。／Ｌ者，产后出血率增加， 故经积极治疗后，产前血小板计数仍＜５Ｏ×１０。／Ｌ 者，本研究中的处理是于剖宫产前１ ｈ或临产后给 予输血小板１个治疗量，效果良好。本文１例输注 血小板后，第２天准备剖宫产时发现死胎，ＩＴＰ患 者的血小板减少，只有在血小板计数＜１Ｏ ｘ １Ｏ。／Ｌ 并有出血倾向，为防止重要器官出血时应用ｌ＿１ｊ。因 血小板输入将刺激体内产生血小板抗体，加快血小 板的破坏，另外，ＩＴＰ患者的血小板寿命短，血小 板在ＩＴＰ患者体内只能存活大约４０～２３０ ｍｉｎ（正 常８～１２ ｄ）ｌ＿５］，所以对需要手术的ＩＴＰ患者，应在 输血小板后４Ｏ～２３Ｏ ｍｉｎ内进行手术。 ３．４分娩方式、麻醉方式及新生儿的监测：剖宫 产并不减少新生儿出血的危险，因此剖宫产只应用 于有产科指征患者。一般认为，当孕妇血小板计数 ＞５Ｏ×１０。／Ｌ，在排除产科指征后均应阴道试产； 尽量避免阴道手术助产，应用抗生素预防产褥感 染。具备产科指征或血小板计数＜５Ｏ×１Ｏ。／Ｌ者， 应备血小板行剖宫产术。如血小板计数＞５Ｏ×１Ｏ。／ Ｌ且无凝血功能障碍者，可行硬膜外麻醉，而血小 板计数＜５Ｏ×１０。／Ｌ，则行局部浸润麻醉联合静脉 麻醉，防止发生麻醉并发症。无论何种分娩方式， 产后均应予缩宫素维持静滴８～１２ ｈ，产褥期血小 板计数持续低于３０×１Ｏ。／Ｌ者应警惕晚期产后出 血。本组１０５例新生儿出生后常规取脐血查血常规 检测血小板计数，而后每２～３ ｄ复查１次；同时密 切观察新生儿出血倾向，以便及时处理。 参考文献 ［１］曹泽毅．中华妇产科学．第２版［Ｍ］．北京：人民卫生出版 社，２００４：６２２—６２５． ［２］Ｆｅｄｅｒｉｃｉ Ｌ，Ｓｅｒｒａｊ Ｋ，Ｍａｌｏｉｓｅｌ Ｆ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉａ ｄｕｒｉｎｇ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ：ｆｒｏｍ ｅｔｉｏｌｏｇｉｃ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｔｏ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｍａｎ— ａｇｅｍｅｎｔ［Ｊ］．Ｐｒｅｓｓｅ Ｍｅｄ，２００８，３９（７）：１２９９—１３０７． ［３］乐杰．妇产科学．第６版［Ｍ］．北京：人民卫生出版社， ２００４：１０５—１０６． 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