实施机械通气患者人工气道的护理
【摘要】 目的 通过对机械通气患者实施及时有效的气道护理改善患者的通气和换气功能，减少机械通气期间相关并发症的发生。方法 对临床实行机械通气的患者加强气道护理。 结果 加强气道护理的机械通气患者的通气和换气功能明显改善，相应并发症明显减少。结论 人工气道的护理质量直接影响机械通气的疗效，在临床护理工作中我们应加强机械通气患者的气道护理，确保机械通气期间患者的安全。
【关键词】 机械通气；人工气道；护理
机械通气是通过呼吸机设定的压力或容量给患者通气的一种呼吸支持疗法，是危重症监护领域内的重要治疗手段，临床上应用机械通气的目的在于改善患者的通气换气功能，纠正低氧血症和高碳酸血症，治疗呼吸衰竭，帮助患者顺利度过危险期。人工气道的建立，破坏了气道正常的防御屏障作用，使气道定植细菌增加，容易诱发呼吸系统感染等并发症。因此，人工气道的护理质量直接影响患者机械通气的疗效，是机械通气中的重要环节。郑州大学第五附属医院重症医学科在临床护理工作中不断寻求和改进人工气道的护理方法，取得良好效果。现将重症医学科2011年1月至2011年12月收治的气管插管和气管切开行机械通气患者的气道护理报告如下。 1 一般资料
本组患者共206例，男128例，女78例，年龄最小5岁，最大
97岁，平均年龄51岁，其中脑出血术后82例，颅脑损伤53例，脑血管意外26例、全身多发性创伤3例，copd伴呼衰12例，格力巴利综合征2例，多器官功能衰竭6例，先天性心脏病2例，感染性休克4例，其他16例。呼吸机治疗时间最长者5个月，最短者2 d。
2 人工气道管理方法
2.1 病房环境要清洁、安静、舒适 最好将患者置于层流洁净病房中，如果条件不具备，也应尽量将患者安置在单间病房。 2.2 病房内人员数量，减少人员流动 需进入病房的探视人员应按要求穿隔离衣、戴口罩；医护人员应做好消毒隔离工作，进行各种操作前应认真洗手或手消毒，进行无菌操作时带无菌手套，减少交叉感染。 2.3 气管导管的护理
2.3.1 取合适体位 在病情允许的情况下为机械通气患者取半卧位（床头抬高30°～45°），可明显减少胃内容物反流和误吸的发生；头部稍后仰，以减轻导管对咽、喉的压迫。
2.3.2 妥善固定气管导管 无论是气管插管或气管切开套管固定带的松紧度以容纳两个手指为宜，过松易发生意外脱管；过紧影响头部静脉回流。经口、鼻气管插管者注意听诊双肺呼吸音是否对称，以防单侧肺通气或通气不足。因此要求测量气管插管外露末端距离门齿的距离并准确记录，做好交。 2.4 导管气囊的护理
2.4.1 导管气囊具有封闭气道的功能，保证机械通气时不漏气，同时又可以防止呼吸道分泌物或胃返流物进入气管导致下呼吸道感染。
2.4.2 调整气囊压力 由于气囊的压力是决定气囊是否损伤气道黏膜的重要因素，因此，调节气囊压力非常重要。气囊压力应低于气管黏膜毛细静脉段压力（18 mm hg），一般不宜超过15 mm hg，理想的气囊压力是指有效的气管间隙的最小压力，既保证导管四周不漏气，又能使气管黏膜表面所承受的压力最小，常称之为最小压力技术。判断方法为：将听诊器放置颈部喉及气囊部位，给气囊充气，直到气囊周围完全不漏气；正压机械通气时，逐渐向气囊充气，每次抽气0.25～0.5 ml，直到吸气压力到达峰值时出现少量漏气为止，再注入0.25～0.5 ml气体[1]。目前临床普遍使用低压气囊，气囊注气至达到鼻尖硬度即可。
2.5 人工气道的湿化及监测 由于人工气道的建立，使气道内丢失大量水分，失去了加温、湿化的功能，以致支气管黏膜干燥，表面出现痂皮，黏膜上皮的纤毛活力降低，气道因此丧失自洁作用，易于污染发生炎症，为维护呼吸道粘膜纤毛系统的正常生理功能，呼吸道内需保持恒定的湿度和温度[2]，以防止气道黏膜干燥，结痂形成而阻塞管腔。对于机械通气的患者常用的湿化方法是利用呼吸机上配备的加温和湿化装置，使患者吸入的气体达到加温加湿的效果。
2.5.1 呼吸机的加温湿化装置 是利用水加温到一定温度后产生
蒸汽的原理，使吸入的气体被加温，并利用水蒸气的作用达到呼吸道湿化的目的。吸入气体温度以32～35℃为宜， 水温达50～70℃，相对湿度达到100%。湿化罐内应倒入一定量的无菌蒸馏水或灭菌注射用水，24 h更换1次。
2.5.2 呼吸机的雾化加湿是在呼吸机吸气回路中连接一个雾化器，利用射流原理将水滴撞击成分子小颗粒，并随吸入气体进入气道。
2.5.3 需要强调的是湿化罐内或者是雾化器内只能加无菌蒸馏水或灭菌注射用水，禁用生理盐水或加入药物，因为溶质不蒸发，将在罐内形成沉淀，湿化罐内的水量要适当，尤其要注意防止水蒸干，应及时添加。
2.5.4 人工气道湿化标准 湿化效果满意：患者安静，分泌物稀薄，吸痰顺利，导管内无痰痂，呼吸道通畅；湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或黏液块咳出），吸引困难，可有突然的呼吸困难，严重发绀；湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内可闻及痰鸣音，患者烦躁不安，发绀加重。湿化不足的患者，应加强湿化（增加室内湿度，缩短雾化间隔时间等）。湿化过度的患者，减少雾化、湿化，以免因呼吸道水分过多而影响患者的呼吸功能。
2.6 胸部物理治疗 目的是防止气道内分泌物聚积，改变其流动方向和促进引流，防止肺部并发症的发生。可分为以下几种方法。 2.6.1 叩击胸背部 以双手掌均匀交替叩击胸背部，传导震动使
粘附于支气管树的黏性堵塞物松弛、脱落至大支气管，便于咳出或吸引出。
2.6.2 体位引流 利用体位的变换，达到重力引流分泌物的目的。分泌物容易滞留在肺底部，经常变换体位可减少分泌物滞留。通常2 h翻身1次，经常保持患侧在上。给患者翻身时注意不要牵拉呼吸机管道，以免造成气管导管脱出。
2.6.3 机械振动排痰 根据患者病情需要，每天用医用振动排痰仪进行排痰4～6次，每次治疗10～20 min。 2.7 气管内吸痰的护理
由于机械通气患者不能自己清理呼吸道分泌物，气管导管内吸痰是最常用的行之有效的清除气道分泌物的方法，可保证呼吸道通畅、减少气道阻力、改善通气/血流比率，预防肺不张。因此，要求护士必须正确掌握气管内吸痰的操作方法，减少痰液对患者的不利影响。
2.7.1 吸痰管的选择 吸痰管的质地不易过硬，否则易损伤气管黏膜，一般选用一次性硅胶吸痰管；吸痰管粗细适当，外径不应超过气管导管内径的l/2，吸痰管过粗会影响患者通气，过细则吸痰不畅，成人一般以10～12号吸痰管为宜。吸痰管长度应为40～50 cm，太短不利于气道深部痰液的引流。
2.7.2 吸痰时机的选择 吸痰是一种具有潜在损害的操作，现代吸痰观点是气道分泌物抽吸不应作为常规操作，当患者有气道分泌物潴留的表现时，才是吸痰指征。因为过度抽吸反而会刺激呼吸道
黏膜，使分泌物增加。
2.7.3 吸痰方法 严格执行无菌技术操作，吸痰前洗手，带无菌手套。对于清醒的患者，吸痰前向患者做好解释工作，吸痰负压不可过大，以免损伤气道黏膜。吸痰前后应充分供氧，使用呼吸机者给予100%纯氧2 min，避免发生低氧血症。吸痰的手法为：先阻断吸痰管的负压，再将吸痰管插入气管导管，估计吸痰管接近气管导管末端时嘱患者咳嗽，同时开放负压，左右旋转吸痰管边吸引边向上提拉。吸痰动作要轻柔、迅速，每次吸痰时间不超过15s。对严重缺氧者，如ards患者，吸痰时间更应严格控制，可由两人共同完成吸痰操作，尽可能缩短吸痰时间，最大限度地减轻缺氧。痰量多时，忌长时间吸引，间隔3 min以上再次吸引。分泌物粘稠者，进行气道湿化后再吸引，必要时通过纤维支气管镜进行气道深部吸痰。吸痰过程中应严密监测患者的病情变化。若导管套囊需要放气，应先吸引气囊上方口咽部的分泌物，然后另换一根无菌吸痰管，在气囊放气的同时吸引气管内分泌物。口腔插管者应选用中间有孔的牙垫，便于口腔分泌物的清除。
2.7.4 吸痰时的注意事项 患者机械通气期间护士需要及时听诊患者的双肺呼吸音[3]，严密把握患者的吸痰指征。吸痰时要选择光滑、质地柔软、粗细适宜的吸痰管，吸痰管直径不超过气管导管直径的1/2[4]，避免损伤气管黏膜。由于机械通气患者不能耐受长时间缺氧，吸痰过程中要掌握好节奏，要求做到一慢二快三忌，即退吸痰管要慢，进管与整个吸痰过程要快，一次吸痰中忌反复抽插
吸痰管，忌负压过大，忌在严重低血氧饱和度、心率和心律明显异常的情况下吸痰[5]。
2.7.5 临床观察 吸痰过程中严密观察患者的神志、面色、呼吸频率及节律，观察患者胸廓起伏情况、是否存在呼吸过度等情况；观察心电监护仪显示的血氧饱和度的变化，评估患者有无出现缺氧和气道损伤等。吸痰时还应仔细观察痰液的颜色、量、味，提示病情动态变化，必要时留取痰液标本送检。 2.8 气道相关护理
2.8.1 口腔护理 经口气管插管机械通气的患者，若口腔清洁度不够、分泌物不能及时清理，口腔内的细菌有机会随导管周围进入到肺内，增加呼吸机相关性肺炎发生的风险。因此，机械通气期间应根据患者口腔ph值选择合适的口腔清洁溶液，口腔护理4～6 h一次，保持患者口腔清洁。
2.8.2 肠内营养的护理 机械通气期间，大多患者需胃肠道营养支持易导致胃内的细菌定植增加，若胃液返流可导致误吸而引起肺炎。所以，鼻饲前应为患者取半卧位或床头抬高30～45°，检查气管套囊压力及胃内残余量，若抽出的胃内容物超过100 ml，应暂停鼻饲或遵医嘱给予胃肠动力药物促进胃肠排空。有条件的医院可采用肠内营养泵持续泵入方式进行。 3 体会
人工气道的建立在急危重症患者抢救中起到举足轻重的作用，也是抢救成功的关键。在实施机械通气期间，人工气道的护理质量直
接影响着机械通气的疗效。人工气道既是保证有效通气，防止气道阻塞的主要措施，也是连接患者和呼吸机的唯一途径。因此，在临床护理工作中，结合本院实际情况，针对机械通气的患者采取了一系列切实可行的气道护理措施，不仅缩短了患者器械通气时间、住院天数和住院费用，并有效降低了呼吸机相关性肺炎的发生。总之，合理、及时、有效地建立人工气道，并妥善地护理，是确保呼吸机的功能实施、防止并发症的有效措施之一[6]。 参 考 文 献
[1] 肖正伦.危重症监护医学与icu.广州：广东人民出版社，2004：346
[2] 李洁，张煜，詹庆无.人工气道湿化.中国呼吸与危重监护杂志，2006，5（6）：473477.
[3] 马艳，化前珍，王欣，等. 运用循证思维探讨运动神经元病患者气管切开的护理策略.中国实用护理杂志，2006，22（11）：1819. [4] anon，李飏，程昱山.成人气管切开的护理.国外医学：护理学分册，2003（7）：323.
[5] 张毓，郑爽，郭晓霞. 心脏术后患者机械通气期间安全吸痰的临床观察.中国实用护理杂志，2004，20（2）：2728. [6] 王文琴，卓惠敏，张纯秀，等.重危患者机械通气的气道管理.护士进修杂志，2006，21（2）：187188.
