村调查问卷(2份)

问卷编码: 01

村 问 卷

市、县、镇：

村：

村干部姓名：

联系电话：

:_____年_____月_____日

访谈员：____________________

时间

编 码 CUN01 CUN 02 CUN 03 CUN 04 CUN 05 CUN 06 CUN 07 CUN 08 CUN 09 CUN 10 CUN 11 CUN 12 CUN 13 CUN 14 CUN 15 CUN 16 CUN 17 CUN 18 CUN 19 CUN 20 CUN 21 CUN 22 CUN 23 CUN 24 CUN 25 CUN 26 CUN27 CUN 28 CUN 29 CUN 30 CUN 31 耕地总面积 其中1：平原面积 山坡地面积 其中2：水浇地面积 其中3：农作物播种面积 其中：粮食作物播种面积 园地面积（果园、菜园、桑园等） 林地面积（包括退耕还林） 草地面积(包括退耕还草） 水面面积（包括鱼塘） 三、劳动力情况 总劳动力 其中1：在本村打工的人数 在外打工，每天往返的人数 在外打工，在外居住的人数 其中2：文盲的人数 高中及以上的人数 四、基本建设情况 村里有几个学校？ 1998年以来，哪几年对学校进行了翻修？ 村里有几个医院或诊所？ 其中村组办的有几个？ 1998年以来，哪几年对村组办的医院或诊所进行了翻修？ 个 年 个 个 人 人 人 人 人 人 问 题 一、基本情况 有多少个村民小组? 有多少自然村？ 总户数 其中:有多少农户只务农？ 有多少农户完全不务农？ 有多少自营工商业的户数 总人口 其中：汉族人口 全年人均纯收入 相隔最远的两个村民小组之间的距离 二、土地情况 单位/编码 个 个 户 户 户 户 人 人 元 公里 亩 亩 亩 亩 亩 亩 亩 亩 亩 亩 答案 1

CUN 32 CUN 33 CUN 34 CUN 35 CUN 36 CUN 37 CUN 38 CUN 39 CUN 40 CUN 41 你们村有多少医生（含正式、非正式，包括赤脚医生)？ 每个医生大约负责几个屯？ 医生的医术水平如何？ 你们村有私人诊所吗？ 私人诊所药品质量如何？ 私人诊所全年总收入有多少？ 你们村的村民经常去私人诊所看病吗？ 你们村有多少户参加了医保？ 占整个村的百分比是多少？ 你所在的村农村医疗保障如何办理？ 1=1； 2=2;3=3；4=其它 1=1；;2=2，3=3,4=其它 1=很好,2=基本可以，3=较差,4=极差 1=有 ;2=否 1=很好 ;2=一般,3=很差,4=极差 1=0.5万以下(含0。5)；2=0。5～1万（含1）；3=1～2万（含2）；4=2万元以上 1=经常，2=不太经常，3=偶尔去，4=从没去过 1=10％以下（含10％以下同）；2=10%～20%，3=20％～30%，4=30%～50％,4=50％以上 A。在户口所在地办理。一寸的照片， 带户口簿， 去当地办 。个人10元，国家40元（中央和县各自补贴20元）B.其它 CUN 42 CUN 43 CUN 44 CUN 45 CUN 46 CUN 47 CUN 48 CUN 49 CUN 50 CUN 51 CUN 52 CUN 53 CUN54 CUN 55 CUN 56 CUN57 CUN58 CUN59 CUN60 CUN 61 你所在的村新型农村合作医A。在乡卫生院报销55％，县45％。100元为疗制度推行情况如何？ 报销的底线.B。其它 你们村年人均纯收入低于600元的农村特困家庭 有多少户 其中由于患病和意外事故等原因造成家庭生活困人 难的有多少人，占总贫困人口的百分比是多少 % 政府每年需要支付多少钱用于农民救助 发到个人手里定期救助的每人每年多少元 临时救助的能保证年救助不低于多少元 多少户通电? 多少户有自来水？ 多少户有电话（包括手机）？ 五、地理位置及自然环境 生长期（无霜期） 有柏油路/水泥路经过你村吗？ 最近的柏油路/水泥路到村委会所在地的距离? 最近的柏油路/水泥路类型 村委会到乡镇政府的距离 村民到乡镇政府最常用交通工具是什么？ 天 1=有，2=没有 公里 元 元 户 户 户 1=国道；2=省道;3=县道;4==其他 公里 1=步行；2=自行车；3=三轮车、蹦蹦车；4=摩托车；5=汽车;6=其他 小时 ％ % 村民用最常用的交通工具到乡镇政府所需时间 平地占全村土地百分比 25度以上坡耕地占耕地的百分比 水土流失程度 1 =非常严重；2=严重；3=轻微;4=没有 草地质量情况 1=非常好;2=一般;3=非常差；4=没有草地 2

CUN 62 CUN 63 CUN 64 CUN65 CUN66 CUN67 最常用的饮用水类型 1=自来水；2＝井水；3=泉水；4=河湖水库水；5=其他； 公里 1=有，2=没有 1=有,2=没有 个 天/次 最主要饮用水源的取水距离 本村是否修建生活垃圾堆放池/桶？ 本村是否雇人定期收集、运送生活垃圾？ 村商店(小卖店) 村里集市 六、其它情况 D01 D02 D03 D04 D05 D06 D07 D08 D09 D10 D11 D12 D13 D14 D15 D16 D17 D18 D19 D20 D21 D22 是否有通往长春市区的公交车 本镇村与村之间是否有公交车 是否连通了宽带网络 是否设有消防设施 村农田水利设施建设情况如何 村里有几处文化娱乐健身场所 有几套健身设施和器材 农户生活使用的主要能源是什么 村中65岁以上人口数为 养老方式一般是怎样的 村中将农户纳入低保范围的标准是什么 平时村里是否组织什么娱乐活动 您对村里的环境是否满意 您认为环境保护重要吗 农业生产中使用过的塑料薄膜一般怎样处理 农作物秸秆一般怎样处理 怎样处理畜禽养殖的的粪便和污水 是否有乡镇企业 乡镇企业的排污设施如何 是否有环境监督管理体系 您认为村里最急需解决的环境问题是什么 1.是 2。 否 1.是 2. 否 1.是 2. 否 1.是 2。 否 1。木材、草、糠等 2. 电 3。 燃气 4。 其他 （人） 1．子女赡养 2。 养老院 3 其他 1。是 2. 否 1.是 2. 否 1。是 2. 否 1.是 2. 否 是否利用了什么绿色能源,如太阳能、沼气等 1.是 2. 否 八、医疗情况 序号 YL01 YL02 YL03 YL04 YL05 问题 村民生病通常选择就医的医院 合作医疗人均交保费多少钱? 合作医疗报销比例通常是多少 村民能否接受现在的医疗费用 村民对国家的医疗保障政策了解吗？ 在村民看来,认为乡镇卫生院的选择项及注释 A。省、市、县大医院，B.村诊所，C。乡卫生院 D.个人诊所 答案 A。10元B。20元C。30元D.50元E.其它 A。30％以下；B。31～50；C.51~70％；D。71～90％E.91～100% A．基本能接受B.可以接受C.太贵，根本承担不起D。完全能承受得起 A。完全了解B.基本了解C。不太了解D。完全不了解 YL06 医务人员还需提高医术和服务水平吗? A。基本可以，不需要提高了B。需要提高C.需要大幅度提高 3

YL07 YL08 YL09 YL10 YL11 YL12 YL13

农村医疗保障如何办理 医保费如何报销 村民参加体育锻炼吗？ 锻炼形式 每日锻炼时间 目前农民整体健康状况如何？ 影响农民健康状况的主要原因是 A。在户口所在地办理.一寸的照片， 带户口簿， 去当地办 。个人10元,国家40元（中央和县各自补贴20元)B.其它(需注明) A.在乡卫生院报销55％，县45%。100元为报销的底线.B。其它 A.基本不锻炼B.偶尔锻炼C.经常锻炼 A.轻度活动（散步）B. 适度活动（跳舞，骑车等)C。激烈活动（如篮球，羽毛球及长跑等)D。其它（需注明） A。半小时 B.1小时 C。1小时以上 A。好；B.一般；C。较差;D。 差 A.工作负荷过重B. 心理压力过大C.其他原因 4