市政基础设施工程
道路工程外观质量检查记录
市政验－1
第 页，共 页工程名称施工单位序号123456710111213141516项目基层车行道面层广场、停车场面层人行道人行地道结构挡土墙路缘石雨水支管、雨水口排水沟、截水沟涵洞护坡隔离墩隔离栅护栏声屏障防眩板抽查质量状况符合规范及设计要求符合规范及设计要求/符合规范及设计要求//符合规范及设计要求///符合规范及设计要求/////质量评价好一般√√差√√附属构筑物√外观质量综合评价一般检查结论质检员：项目技术负责人：项目经理： （公章） 年 月 日注：质量评为差的项目，应进行返修。
符合规范及设计要求监理工程师：总监理工程师： （公章） 年 月 日
