基本公共卫生服务卫生监督巡查记录表
（非法行医、非法采供血、计划生育）
一、基本情况：
单位名称： 负责人：
单位地址： 联系电话：
二、日常监督稽查项目
1．医疗机构执业许可证是否有效并按其进行校验 是 □ 无□
2、诊疗科目是否符合许可范围 是□ 否□
3．医生是否资质证明上岗 是□ 否□
4、各项管理制度是否健全 是□ 无□
5、是否按规定开展消毒工作并有记录 是□ 否□
6、医疗废物的处置是否规范，医疗废物实行分类、收集，医疗废物使用包装物及容器，医疗废物贮存设施（暂存点）符合规 是□ 否□
7、是否有非法采血等违法行为 是□ 否□
8、避孕器具发放是否有记录 是□ 否□
三、建议整改措施：
检查人员签字： 、 现场陪同检查人签字： 检查日期： 年 月 日
年 月 日
