维普资讯 http://www.cqvip.com
浙江临床医学２００８年６月第ｌ０卷第６期 ・ ８２１ ・ 本院临床不合理应用抗菌药物１ １ ８例分析 莫菊琴 抗菌药物是防治感染性疾病的主要药物，而抗菌药物 的滥用已是一个世界性的难题。与其他国家比较，我国已 表１ 不合理应用抗菌药物的表现形式及发生率 成为抗菌药物的使用大国。据不完全统计，目前使用量和 销售量前１５位的药品中，有１０种是抗菌药物。为了解本院 临床使用抗菌药物的过程是否存在不合理状况，加强对临 床用药安全性、有效性及合理性的监督，促进抗菌药物的合 理使用。本院从２００５年５月开展抗菌药物临床应用监测及 应用分析，由本院药学部每月选取各科室病历，按１０％一 ２０％抽取样本，调查抗菌药物临床使用情况，并从中抽取４ ～５份典型不合理用药病历进行分析及评估。至２００＂１年６ 月，共计抽查病历３２００份，典型不合理用药病历１１８份。分 析报道如下。 １临床资料 １．１一般资料１１８份不合理应用抗菌药物的资料为本院 ２００５年５月至２ＯＯ７年６月病案室归档病历。 １．２方法 按各临床科室实际出院患者数每月按１０％一 ２０％比例抽取病历，考查其中抗菌药物的病历作为样本，设 计好统一的调查表格，按照统一的标准和方法进行分析。 １．３统一标准 合理应用抗菌药物的基本原则ｌｌ０』包括： 提高疗效、降低不良反应发生率及减少或延缓细菌耐药性 的发生。抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于：（１）有无 应用抗菌药物指证；（２）选用的抗菌药物品种及给药方案是 否正确、合理；根据以上的基本原则，确定了以下的观察指 标：①无感染指证应用抗菌药物（无指证用药）；②危重患者 病原细菌培养不及时（细菌培养不及时）；③未按照药物的 抗菌作用特点选择用药，选用了对病原体无效或弱效的药 物（选药不当）；④未按照抗菌药物的治疗剂量范围给药，剂 量过大或偏小（剂量应用不当）；⑤将不适合局部应用的品 种局部应用（局部用药不当）；⑥未按照药物的体内的代谢 特点选择给药时药液的浓度，给药途径及给药的次数（给药 方法不当）；⑦疗程过长或过短（疗程不当）；⑧联合用药指 证不明或有配伍禁忌（联合用药不当）；⑨围术期给药方法 及给药时间不规范（围手术期用药不规范）；⑩频繁更换抗 菌药物（换药频繁）。抗菌药物的给药剂量、给药途径及给 药间隔时间，参考（临床用药须知）ｌ３』。 ２调查结果 ２．１不合理应用抗菌药物的表现形式及发生率 １１８份病 历中，不合理应用抗菌药物共发生２９２次。见表１。 ２．２临床各科不合理应用抗菌药物的发生次数 本次抽 查共发现不合理用药，排列前６位的依次是：骨科３７次；心 胸、脑、泌尿外科３０次；普外科２８次；呼吸、消化内科２６次； 儿科２５次；妇产科１９次；其他科室４７次。 作者单位：３１７５００浙江省温岭市第四人民医院 ３讨论 ３．１本院抗菌药物不合理应用情况现状 由以上调查结 果可知，典型不合理应用抗菌药物占所抽查病历数３．７％， 说明本院的抗菌药物临床应用情况形势严峻、不容乐观，需 要加大监督及干预的力度。不合理使用抗菌药物的表现形 式上，给药方法及剂量应用不当、无感染指证用药在临床各 科均有分布，围术期用药不规范以外科及妇产科的分布为 主，较为突出。 ３．２临床不合理应用抗菌药物分析 给药方式及剂量应 用不当的发生率分别为２１．６％及１９．２％，居第１、２位，说明 对药物在人体内的代谢及药物动力学知识方面的欠缺，认 为药物剂量大，则治疗效果好，药效持续时间长。对临床所 使用的多数抗菌药物来说，即使考虑其抗菌药后效应，因其 在体内为一级代谢，达到最小杀菌、抑菌浓度后，其杀菌作 用强度不因血药浓度的增加而加强，反而会增加不良反应 的发生率，同时，其代谢速度与剂量无关ｌ４．５』，不考虑适当的 给药次数，大剂量给药，容易促使细菌耐药性产生，浪费医 药资源，使治疗失败。故要加强对临床医师的药物代谢动 力学知识的普及及培训。 无感染指证用药居第３位，发生率１４．７％，说明未能正 确掌握和严格执行抗菌药物临床应用指导原则，过度依赖 抗菌药物，预防性用药的指证过宽。不合理应用抗菌药物 会引起菌群失调，诱发二重感染，增加不良反应发生率。预 防性使用抗菌药物是必要的，但应严格掌握适应证ｌ６』。 选药不当居第４位，发生率为１２．３％，说明选用对病原 体无效或弱效的药物，可能对感染部位病原体不太清楚，对 抗菌药物抗菌谱以及抗菌活性不了解，不重视病原学的培 养及诊断，经验性用药有关，这样将延误治疗，增加患者痛 苦及加重患者经济负担，同时也将增加耐药菌株的产生，给 临床治疗带来更大的困难。正确的病原学诊断为合理选用 抗感染药的先决条件…１。因此，应重视、加强病原学的诊 断，医院应加强对这方面的管理。 围术期用药不规范及防治时间过长的发生率分别为 １０．３％及８．６％，居第５、６位，主要表现形式为术前用药过 早及术后用药时间过长，说明对抗菌药物的依赖度过大，未 维普资讯 http://www.cqvip.com
・８２２・ 浙江临床医学２００８年６月第１Ｏ卷第６期 能正确掌握围术期预防用药原则及对手术操作信心不足有 关。要加强手术管理，加大对围术期用药及预防性用药的 管理及宣传。 联合用药不当的主要原因经分析认为与未能很好掌握 联合用药指证，不熟悉药物的理化性质及抗菌药物的抗菌 作用原理有关，同时提醒以局部用药的注意，严重感染应及 时将标本送培养，以便对症治疗，提高治疗效果。 参考文献 １王海生．２抗感染药物合理应用．北京：人民卫生出版社，２００２．１０ —１４． ２唐人杰．最新国家抗菌药物临床应用指导原则与操作标准实务 全书．银川：宁夏大地音像出版社，２００４．３～７． ３徐洁．临床用药须知．天津：天津电子出版社，２００５．１２３４—１４２３． ４戴晖，姜涛．７８５例产妇抗菌药物应用的合理性分析．中国药师， ２０ｏ５，８（７）：６１５． 通过本次调查分析，说明本院抗菌药物临床使用情况 不甚乐观，需不断加强宣传、指导和监控。但不合理使用抗 菌药物的表现形式集中，为进一步加强临床应用管理提供 ５李瑞．药理学．第４版．北京：人民卫生出版社，１９９９．３３． ６李瑶，王芮．我国围手术期抗菌药使用情况的调查分析．中国药 师．２００４，７（２）：１１４—１１６． 了理论依据。 剖宫产术中子宫肌瘤处理方法的临床探讨 俞菊红 妊娠伴子宫肌瘤占妊娠０．１％～３．９％，在肌瘤患者中 ３．１妊娠伴子宫肌瘤好发＞３０岁妇女，妊娠伴子宫肌瘤 的发病率为０．５％～１％Ｅ 。作者将近年本院行剖宫产的 １８０例妊娠伴子宫肌瘤患者，在剖宫产时对子宫肌瘤进行剔 除疗效满意，报道如下。 １临床资料 １．１一般资料本院自１９９７年２月至２ＯＯ６年２月共行剖 常因肌瘤小、无症状，在妊娠过程中易忽略。本组１８０例中 ５７例在剖宫产术中发现合并肌瘤。妊娠伴子宫肌瘤对妊娠 分娩均有影响，黏膜下肌瘤阻碍受精卵着床或致早期流 产Ｅ１］。较大的肌壁间肌瘤由于机械性阻碍或官腔畸形也易 流产［引。早期因子官充血，肌瘤生长迅速，导致血供不足， 易发生变性，既往如无明确子宫肌瘤病史，则肌瘤变性时易 宫产４７９６例，术中同时行子宫肌瘤剔除１８０例作为对照组， 年龄２２～４２岁，平均（３０．８±４．５）岁，孕周为３５”～４２“周， 误诊为早产。本组１８０例肌瘤中红色变性，黏液样变５４例， 故孕期一定要加强肌瘤病史的询问及Ｂ超检查，以利于孕 期的监护。 平均为孕３９“周。随机抽取同期无任何合并症的正常剖宫 产２００例作为单纯剖宫产组。２组产妇年龄、孕龄、孕产史、 体质等有关因素比较，均无显著性差异（Ｐ＞０．０５），２组资料 具有可比性。肌瘤发现时间：孕前８７例，其中６例５年前有 ３．２剖宫产术中同时行子肌瘤剔除是必要可行的剖宫产 术中发现子宫肌瘤是否剔除，多年来存在两种观点。（１）妊 娠期子宫壁血供丰富，剖宫产时剔除肌瘤出血活跃，易造成 产后出血或增加感染，胎儿娩出后，因子宫收缩易使肌瘤与 周围界限不清，增加了手术难度，同时产后肌瘤可缩小，故 不主张在剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术＿３ｊ，（２）妊娠时，子 子宫肌瘤剔除术史，孕早期３０例，孕中期６例，均经Ｂ超证 实。余５７例为剖宫产时证实。肌瘤类型和部位肌壁间１０２ 例、浆膜下６６例、黏膜下９例、宫颈３例。单个肌瘤１０５例， 多发肌瘤７５例。肌瘤直径０．８～ｌＯｅｍ，平均（３．５±０．４）ｃｍ。 １．２手术方法２组产妇均在连续硬膜外麻醉下行子宫下 宫肌瘤边界大多清晰较易分离，如未处理，则影响子宫缩 复，增加盆腔感染机会，且再次手术增加患者痛苦和经济负 担，故主张剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术ＨＪ。本资料两组 指标比较相近，说明目前对剖官产术中发现的子宫肌瘤绝 大多数可行剔除。这样既避免了分娩后子宫肌瘤影响子宫 缩复、减少产后出血量、降低产褥感染率，同时又可终止肌 瘤继续发展及恶变，符合早期治疗原则。 ３．３肌瘤时机选择先剖宫取胎，缝合子宫切口后再剔除 肌瘤。若较大的肌瘤位于子宫下段切口处并影响胎儿娩出 段剖宫产术。其中对照组均在胎儿及胎盘娩出后行子宫肌 瘤剔除。比较对照组及单纯剖官产组术中出血量，手术时 间、手术前、后血红蛋白差值、住院天数、产后出血量、输血 量及产褥感染发生率。上述各指标无显著性差异。 １．３统计学处理２结果 采用ＳＰＳＳ １．０软件进行统计分析，计量 资料用￡检验或分差分析，计数资料用 检验。 对照组与单纯剖宫组临床指标的比较表１ ２组临床指标的比较（ ± ） 见表１。 可先行剔除，但应注意操作迅速和避免出血以免对胎儿造 成危害。但子宫下段后壁的肌瘤，若直径太大，则应权衡利 弊再作决定 Ｊ。 ３．４肌瘤剔除的切口选择剖宫产切口仍然选择子宫下段 横切口，而子宫肌瘤剔除的切口则根据具体情况灵活选择。 浆膜下肌瘤或向外凸出的肌壁间肌瘤可以由浆膜而切开剔 除或肌瘤蒂根部缝合。黏膜肌瘤取官腔内切口切除。如果 对照组与单纯剖官产组比较，Ｐ＞Ｏ ０５ ３讨论 作者单位：３１１８００浙江省诸暨市中医医院 肌壁间肌瘤大部份凸向宫腔的，也可考虑取宫腔内切口以 最大限度减少对子宫的损伤和出血。
