百草枯中毒的临床研究及血液灌流的应用

医学信息２０１１年１月第２４卷第１期Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ．Ｊａｎ．２０１　１．Ｖｏ１．２４．Ｎｏ．１　百草枯中毒的临床研究及血液灌流的应用　毛海艳　（河北省迁安市人民医院急诊科，河北迁安０６４４００）　摘要：百草枯又称对草快，克芜踪，化学名为１，１一二甲基一４，４一联吡啶阳离子盐，是目前使用广泛的有机杂环类接触性脱叶剂及除草剂。对人　畜有较强的毒性，目前缺乏特效解毒剂，以及有效降低毒物毒性的治疗方法，急性中毒死亡率以及病残率极高，。我们根据百草枯不挥发，易溶　于水、遇泥土便失去活性的特点，决定采用口服泥浆水和血液净化联合治疗的方法。以早期行血液净化（选择血液透析联合血液灌流）治疗为　主．结合碳酸氢钠水溶液洗胃，泥浆灌洗，导泻及药物治疗等的综合治疗措施，形成一整套科学合理的治疗方案，以提高治愈率。另外，根据病人　的体型大小选择合适的血流量，做到充分透析和灌流，采取个体化治疗，早期充分，成功率高，疗效显著　关键词：百草枯；血液灌流：中毒　１临床表现　摄入除莠剂，可引起舌、口及咽部烧灼感，发生食管炎和胃炎，致　呕吐和腹痛。药物从肾脏排泄可损害肾小管，产生蛋白尿、血尿，血　中尿素氮、肌酐升高等肾功能损害的表现。呼吸系统主要表现为进　行性呼吸困难和紫绀，最终导致呼吸衰竭而死亡。胸部ｘ线表现：最　初呈散在的细斑点状阴影，以下肺野较多。迅速进展，病灶融合呈严　重的肺水肿样形态。肺功能主要表现为一氧化碳弥散障碍、中等度　气道阻塞和（或）限制性通气异常。心、肝及肾上腺中毒可引起相应的　症状和体征。　２病理说明　百革枯口服后吸收快，主要蓄积在肺和肌肉中，排泄缓慢，因此　毒性作用可持续存在。病变主要发生于肺，称为百草枯肺（ｐａｒａｑｕｅｔ　ｌｕｎｇ）。除莠剂能产生过氧化物离子（０—２）损害Ｉ型和Ⅱ型肺泡上皮细　胞，引起肿胀、变性和坏死，抑制肺表面活性物质的产生。基本病变　为增殖性细支气管炎和肺泡炎。肺的形态学变化取决于摄人后生存　期的长短。在１周内死亡者，示肺充血、水肿，肺脏重量增加，类似于　氧中毒。生存期超过１周者，肺泡渗出物（含脱落的肺泡上皮碎屑、巨　噬细胞、红细胞及透明膜）机化、单核细胞浸润、出血和间质成纤维细　胞增生、肺泡间质增厚，其结果发生广泛的纤维化，形成蜂窝状肺及　细支气管扩张。百草枯中毒可引起肾小管坏死，肝中央小叶细胞损　害、坏死、心肌炎、肺动脉中层增厚，肾上腺皮质坏死等。　３辅助检查　ｘ线片、ＣＴ可见肺水肿、间质性肺炎、胸膜炎、间质肺纤维化、心　影扩大或显示心包积液。血分析见白细胞升高，肝肾功能下降，ＥＣＧ　见心肌缺氧损伤或坏死等表现。血气分析见低氧血症、呼吸性碱中　毒或呼吸性酸中毒，毒物分析可见不同程度百草枯成分。　４处理与治疗　本品尚无特效解毒药，原则上仍以阻止吸收，加速排泄，对已受　损器官进行对症治疗，尽可能恢复功能为主。　４．１百草枯中毒的解救方法①百草枯，又名克无踪，是一类有机杂　环类农药，是世界七应用较早的除草剂。因其毒性大，目前国外已很　少应用，国内仍在广泛应用。其产品为２０％一５０％的水溶液，可经皮　肤、呼吸道、消化道进人体内。人类主经经口服吸收中毒，致死量为　１０～５毫升。一般中毒后５天左右，即可出现口腔和食道溃疡。中毒后　５￣８天，可出现发热、心率加快、呼吸急促或呼吸衰竭。口服３０ｍｇ／ｋｇ　以上，可在４８小时出现肺水肿及略血等呼吸道症状。肺纤维化所致　呼吸循环衰竭是致死的主要原因。其病死率很高，约在９０％以上。　尽早充分洗胃，加速排泄。，皮肤污染者用肥皂水彻底清洗，眼部污　染者立即用清水冲洗不少于１５ｍｉｎ。清洗口腔可用多贝尔氏液或洗　收稿日期：２０１０—１１—０８　瓣　必泰漱口液。②口服者应立即催吐，洗胃，导泻。保护胃黏膜，可用活　性炭３０～５ｏｇ，硫酸镁１５ｇ稀释后胃管灌入。导泻可用番泻叶１Ｏ一１５ｇ　用２００ｍｌ水冲泡口服，其同时有止血作用。　目前尚无百草枯中毒的有效解毒剂。鉴于百草枯在胃肠道的吸　收率仅为５％～１５％，且在酸陛及中性环境中稳定，可在碱性溶液中水　解。所以，抢救时应尽早使用碱性液体充分洗胃，如应用活性炭加柠　檬酸洗胃。为了加速排泄，可用硫酸镁、甘酸醇、大黄等。　４．２尽早应用保肺药物。百草枯中毒机理主要是在肺内产生氧自由　基，破坏肺细胞，导致肺纤维化和呼吸衰竭。因此，应尽早使用超氧　化物歧化酶（ＳＯＤ）及百草枯单克隆抗体、大剂量维生素Ｃ和Ｅ，以防　止氧自由基形成过多过快，减轻其对细胞膜结构的破坏。　４＿３尽早使用呼吸机。以增加气体交换，改善氧合功能，提高氧分压，　减轻肺损伤。　４．４尽早进行血液灌流。有经验证明，未灌流患者生存时问超过４８小　时者均出现了肺、肝、胃的严重损害，最终死于多器官功能衰竭。　２００１年～２０１０年４月救治２５例百草枯中毒患者，现就其临床表　现及救治情况做一回顾性研究，报告如下。　５病例与方法　病例：２５例患者均有明确的误服百草枯史。其中男１０例，年　龄２０～５３岁，平均３６岁；女１５例，年龄２２—５８岁，平均３５．３岁。服　百草枯量５～５００　ｍｌ不等。所有患者均在当地及时进行了洗胃，其中　７例于２４小时内入院，１８例在６２小时后出现了多脏器损伤后由外　院转入。中毒患者中仅１例既往有脑血栓病史，其余既往均体健。　治疗方法：患者分为２组，即血液灌流加一般治疗组（灌流组）及　单纯一般治疗组（未灌流组）。一般治疗包括补液，导泻清除毒物，激　素抑制肺脏纤维化，大量维生素ｃ、Ｅ对抗氧自由基以及对症支持治　疗。灌流器为Ｇａｍｂｒｏ　ａｄｓｏｒｂａ，吸附剂为活性炭，灌流器与血液透析　装置串联。灌流组中１５例均在２４小时内行血液灌流，其中１例在　４８小时内行２次灌流治疗。未灌流组ｌ０例，因经济困难或因入院时　间晚而错过了灌流机会，其中２例在病程后期因肾功能衰竭及严重　黄疽而间断行血液透析治疗。　疗效评定：痊愈为临床症状消失，ｘ线胸片、血氧饱和度正常，血　液生化指标正常。好转为Ｉ临床有轻度呼吸道症状，ｘ线胸片有肺间质　改变，血氧饱和度尚在正常范围，其它生化指标正常。　６结果　血液灌流组１５例中１例因口服量极大（约５００　ｒｎ１），在灌流过程　中即出现呼吸、循环衰竭而死亡；其余１４例中５例痊愈，９例好转出　院，住院８～１３日，平均ｌＯ．２日。好转患者中ｌ例在出院２周时随诊１　次，胸闷、呼吸困难症状有所加重，以后未再随诊，其余患者未随诊。　未灌流组１０例中１例口服量５　ｍ１的患者痊愈出院，其余９例均在　医学信息２０１１年１月第２４卷第１期Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ．Ｊａｎ　２０１１．Ｖｏ１．２４．Ｎｏ．１　距服毒９小时至１６日内死亡。１例口服量５０　ｒｎｌ者在２４小时内死　亡，表现呼吸、循环衰竭；ｌ例口服量３Ｏ　ｍ１者在４８小时内死亡，表　现血氧饱和度进行性降低致呼吸衰竭；另外７例人院时问在服毒后　６５小时至１３日，口服量３０～１００　ｍｌ，均在服毒４８小时后出现了多　脏器损伤，表现为胸闷、呼吸困难、咯血，血氧饱和度进行性下降，ｘ　线胸片表现两肺弥漫性间质改变；少尿、蛋白尿、血尿以及急性肾功　１５％，尽早洗胃及应用吸附剂等可减少毒物的吸收。百草枯人血后　对组织器官产生的毒性作用较晚，如能迅速使百草枯排出，可最大限　度避免组织损伤∞。血液灌流在百草枯中毒的治疗中是惟一有效的　治疗措施，它能清除吸收人血的大部分毒物，避免了进一步的组织损　伤，大大提高了患者的生存率，同时，早期充分的血液灌流也可预　防肝、肾等脏器损伤。　能衰竭（血肌酐６７３．２￣９９２．０ｐ￣ｍｏｌ／Ｌ，尿素氮２３．２～７１．２　ｍｍｏｌ／Ｌ）；轻至　重度黄疸，胆红素及转氨酶明显升高，其中１例出现胆酶分离提示　肝坏死。５例患者白细胞均升高，口腔烧灼严重，不能进食，最后均　我们的诊治体会是：①百草枯中毒目前尚无特效解毒剂，死亡率　高，必须争分夺秒及早诊治，有条件者及早进行血液灌流治疗，血液　灌流对毒物清除率为血液透析的５～７倍。②及早用肾上腺皮质激素　死于多脏器功能衰竭，存活时间４～１７日。将２组结局对比，痊愈数　及免疫抑制剂阻止肺纤维化发生，对已出现肺损伤者则明显无效。　（包括好转数）：死亡数，灌流组为１４：１，未灌流组为１：９，存在明显差　③早期应避免高浓度氧气吸入，因高浓度氧气可增加活性氧形成，加　异。ｌ４例患者中还有３例出现血糖升高，血糖值７．３～９．６　ｍｍｏｌ／Ｌ，既　重肺组织损害，仅在氧分压低于４０ｍｍＨｇ或出现急性呼吸综合征时　往均无糖尿病病史。　才用≥２１％氧浓度吸人或用呼气末正压呼吸给氧。④百草枯中毒后　７讨论　排泄慢，毒性持续时间长，我们所收治的两例分别于服药后第七天、　百草枯又名克芜踪、敌草快，属吡啶类除草剂，目前认为其作用　第ｌ４天才出现呼吸困难症状，因此住院观察治疗时间要长，以免延　的靶器官主要是肺脏，作用机制为进人体内的百草枯被肺细胞摄取　误救治。⑤百草枯中毒易发生多脏器受累，故应及早保护心、肝、。肾、　后在肺内产生氧自由基，造成细胞膜脂质氧化，破坏细胞膜结构，引　肺等重要脏器，以降低死亡率。　起细胞肿胀、变性、坏死，进而导致肺内出血、肺水肿、透明膜变性或　参考文献：　纤维细胞增生ｌｌｌ。肺纤维化多在中毒后５－９日内发生，２～３周达高峰　［１］张百田．农药中毒手册［Ｍ］．北京：中国医学出版社，１９９８：２２９～２３０．　［２１。本组患者临床表现均证明肺脏是主要的靶器官。未灌流患者生存　［２］张少泉，李杰．急救医学与急救技术学［Ｍ］．北京中国医学科技出版社，　时间超过４８小时后则出现了多脏器损伤，主要表现在肺、肝、肾，最　１９９４：１９２．　终死于多脏器功能衰竭，其作用机制可能亦与氧自由基有关，只因　［３］刘元生，尹继明等．百草枯中毒与多脏器功能衰竭［Ｊ］．广东医学，１９９５；１６　肝、肾的代偿功能强而症状出现较肺部稍晚。　（７）：４６７～４６８．　由于百草枯的血浆致死浓度甚低，目前尚无特异性解毒药，给临　编辑／雅兰　床抢救治疗带来了一定困难。百草枯胃肠吸收率不高，只有５％～　当归种子萌发的研究　汪　军　（渭源县第二人民医院，甘肃　渭源７４８２０１）　摘要：为探讨甘肃当地药材——当归种子萌发时的影响因素．用不同的酸、多种有机溶剂、不同浓度赤霉素和不同温度的蒸馏水处理当归．观　察它们对当归种子萌发的影响。以及在不同温度的环境下当归种子萌发情况。经研究可知，当归属胚后熟体眠低温型种子。　关键词：道地药材；当归；种子萌发；胚后熟体眠　当归（Ａｎｇｅｌｉｃａ　ｓｉｎｅｎｓｉｓ）为伞形科多年生草本植物。甘肃道地药　的溶液，然后用蒸馏水浸２４ｈ后做发芽实验。对照蒸馏水浸种至相同　材——岷归因产岷山山区而得名。当归质量上乘，有补血、活血、调　时间。Ｂ组：用０．５ｍｏｌ／Ｌ盐酸分别依次处理种子１０ｍｉｎ、２０ｍｉｎ、　经、润燥、滑肠之功效。临床上主要用于治疗月经不调，血虚或血瘀　３０ｍｉｎ、４０ｍｉｎ、５０ｍｉｎ、６０ｒａｉｎ和７０ｍｉｎ，然后弃去硫酸（盐酸），迅速用　经闭，经痛崩漏，跌打损伤，阴疽肿痛，风温痹痛，血虚便秘等证。现　蒸馏水冲洗数次，再用蒸馏水浸２４ｈ后发芽实验，对照组用蒸馏水浸　代研究表明，当归有抗血小板凝集、抗血栓、抗心肌缺血和扩张血管　种至相同时间。Ｃ组：分别用３０。Ｃ、４０。Ｃ、５０。Ｃ、６０。Ｃ和７０Ｃ。的蒸馏　作用，并对非特异性和特异性免疫功能都有增强作用。随着药材使　水浸泡种子２ｈ，自然降至室温（１４～２０。Ｃ）后倒去水，再用蒸馏水浸　用量的日益增加，大力发展人工栽培成为当归培育的主要途径之一。　２４ｈ后作发芽实验，对照用蒸馏水浸种至相同时间。Ｄ组：用蒸馏水　本文对甘肃道地药材——当归人工栽培中种子的萌发进行了初步研　浸种２４ｈ后，分别放人４￣Ｃ、１５。Ｃ、２５。Ｃ的恒温箱中，变温（１５～２５。Ｃ）　究，为当归人工种植树中种子萌发所需适宜条件提供参考。　处理的为每天１６ｈ置１５。Ｃ温箱中培养，８ｈ置２５。ｃ温箱中培养。对　１材料与方法　照用蒸馏水浸种至相同时间。用不同浓度赤霉素５００ｐｐｍ、３００ｐｐｍ、　１．１材料实验用于当归种子由甘肃岷县县政府科技副县长姜德民　２００ｐｐｍ、１００ｐｐｍ、２０ｐｐｍ和１０ｐｐｍ浸泡种子２４ｈ，然后倒去溶液，用　提供，经原甘肃中医学院中药系中药鉴定教研室高岭副教授鉴定。　蒸馏水冲洗数次，再用蒸馏水浸２４ｈ后做发芽实验。对照用蒸馏水浸　种子千粒重１．６７ｇ。　种至相同时间。　１．２方法　１．２．２以上各实验组处理用种子各１００粒，播于放有滤纸的培养皿　１．２．１种子处理Ａ组：用无水乙醇、１００％丙酮、二甲苯和５％双氧水　中，除Ｄ组外其余均置于（２５＋１）。Ｃ的恒温箱中培养。每天观察种子　分别浸泡当归种子２４ｈ后，倒去有机溶剂并清洗干净种子表面附着　萌发的情况，６天后统计发芽情况，计算发芽势，１　１天后统计发芽率。　２结果　收稿日期：２０１０—１ｌ一１８