死亡赔偿⾦申请书
甲⽅：________________有限公司委托代理⼈：_____________
⼄⽅：_________________，系死亡⼈_______________之⽗母。
⼄⽅_______________供养的全体亲属处理_______________死亡的相关善后事宜。
甲⽅单位职⼯_______年____⽉____⽇参加⼯作，于_______年____⽉____⽇18点下班后在宿舍内休息因患有_____________疾病，起床后感觉眩晕随经同公司⼯友送往衡⽔市第五⼈民医院救治，因病情严重后转到衡⽔市哈励逊国际和平医院住院治疗，经抢救⽆效死亡。基于上述事实及相关的法律规定，甲、⼄双⽅⾃愿放弃⼯伤认定申请，已共同确定_______________为⾮⼯伤死亡。_______________于_____________年__________⽉__________⽇出⽣，供养亲属情况：
⽗亲：_________________，性别：______，出⽣⽇期：_______________，民族：______，⼯作单位：_______________，住所：_______________________。
母亲：_________________，性别：______，出⽣⽇期：_______________，民族：______，⼯作单位：_______________，住所：_______________________。
为妥善处理_______________死亡的善后事宜，双⽅在平等协商的基础上，⾃愿达成如下协议：
⼀、甲、⼄双⽅依据《中华⼈民共和国劳动保险法实施条例》⾮因⼯死亡职⼯的丧葬补助⾦为本企业职⼯2个⽉的平均⼯资2000元、供养亲属补助⾦供养⼈为2⼈的为本企业职⼯9个⽉的平均⼯资9000元。
⼆、甲⽅以⼈道主义精神发展为本，________________⼈民医院、________________和平医院关于
_______________的住院救护费________________元，停⼫费________________元由甲⽅承担。除法律规定之外，甲⽅另外再⼀次性补偿⼄⽅死亡补助⾦、供养亲属补助⾦、丧葬补助⾦、六个⽉的平均⼯资等费⽤共计________________元整。
三、⼄⽅领取上述各项费⽤后，本合同⾃签订之⽇起甲⽅已履⾏了补偿给付义务。四、⼄⽅⾃愿放弃就甲⽅补偿后所享有仲裁、诉讼的权利。
五、⼄⽅补偿款项在供养亲属⼈数及合理分配，如由此引发争议，概由⼄⽅负责，与甲⽅⽆关。六、协议签订后，双⽅再⽆其他争议，任何⼀⽅不得反悔。七、本协议的最终解释权归甲⽅。
⼋、本协议⾃甲、⼄双⽅签字或盖章之⽇起发⽣法律效⼒，协议⼀式三份，具有同等法律效⼒，甲⽅执两份，⼄⽅执⼀份。
甲⽅：________________(盖印)委托代理⼈：________________⼄⽅：________________签订时间：________________
