兴仁县黔龙学校
违纪学生跟踪教育记录及审查意见表
姓名： 班级: 年度学期
说 明
一、本表作为对违纪受处分学生的跟踪教育记录及审查意见, 由学生本人、教育责任人负责填写，学校政教处负责管理。
二、教育责任人要以谈心方式认真做好违纪学生的跟踪教育工 作，引导学生正确认识错误与挫折,吸取教训，振作精神，以积极心态面对学习和生活。
三、填写要求：学生本人、教育责任人每二~三个月填写一次， 班级和学校的评议、审查意见在跟踪教育时间完成后填写。
四、跟踪教育任务完成后，此表一份留系存档，一份报学 校政教处备案.
姓 名 学籍号 性别 家庭住址 年级 班级
处分类型 处分时间 违 纪 情 况 及 思 想 认 识 家 庭 成 员 教 育 责 任 人 处分文号 跟踪教育起止时间 学生签字: 年 月 日 称谓 姓 名 姓 名 职 务 职 务 工作单位 联系电话 政治面貌 备 注 跟踪教育记录（一）
学生签字： 年 月 日 学 生 思 想 汇 报 鉴 定 意 见 班长（团支书）签字： 年 月 日 班主任签字： 年 月 日 政教主任签字： 年 月 日 跟踪教育记录（二）
学生签字： 年 月 日 学 生 思 想 汇 报 鉴 定 意 见 班长(团支书)签字: 年 月 日 班主任签字： 年 月 日 政教主任签字: 年 月 日 跟踪教育记录（三）
学生签字: 年 月 日 学 生 思 想 汇 报 鉴 定 意 见 班长（团支书)签字： 年 月 日 班主任签字： 年 月 日 政教主任签字: 年 月 日 跟踪教育记录（四)
学生签字： 年 月 日 学 生 思 想 汇 报 鉴 定 意 见 班长（团支书）签字： 年 月 日 班主任签字： 年 月 日 政教主任签字： 年 月 日 跟踪教育总结
班 级 评 议 意 见 系 审 查 意 见 学 校 审 批 意 见
班主任签字: 年 月 日 政教主任签字： 学校盖章 年 月 日 年 月 日
