进一步加强围手术期患者安全管理的相关规定
为保障患者手术安全，维护医患双方权益，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故发生，我院已经制定了围手术期管理的若干相关规定（参考《医疗质量管理文件汇编》），为我院围手术期管理的规范起到积极作用。但是目前有些科室针对围手术期患者，尤其是病情复杂患者的安全问题重视不够，为此特制定本规定，作为对前述若干规定的补充。
一、规范病史记录和体格检查
要求对手术患者的现病史、既往史、个人史、家族史要详细全面的记录，尤其是有冠心病、高血压、糖尿病等慢性病史的患者，病情控制和用药情况要记录清楚，以使患者在围手术期得到及时、有效的处置，防止病情发生变化而增加手术风险。要求体格检查要细致，必须按系统检查到位，防止漏诊。
二、完善术前相关检查
（一）血气、肺功能、超声心动检查
1.年龄>60岁，需甲、乙类择期或限期手术治疗;
2.有呼吸系统疾病如COPD、肺炎、肺损伤、肺部占位等;
3.胸片异常的全麻患者;
4.心、肺功能异常者;
5.开胸手术;
6.其他，医生认为有必要行上述检查的疾病。
具备上述之一者在术前须行肺功能、超声心动检查。所有急、危重症患者术前必须行血气检查。
（二）糖化血红蛋白（HbAlc）、糖化血清蛋白（GSP）
1.既往有糖尿病史者;
2.既往无糖尿病史，但入院后发现血糖异常者;
3.有心、脑血管疾病者;
4.长期应用糖皮质激素治疗者;
5.有内分泌疾病如甲状腺疾病者;
6.其他，医生认为有必要行上述检查的疾病。具备上述之一者在术前须行HbAlc、GSP检查。
（三）双下肢血管彩超
ESC2008肺栓塞指南中认为多数情况下肺栓塞是深静脉血栓形成发展的结果，并将深静脉血栓形成与肺栓塞作为整体对待。指南中概括了深静脉血栓形成的危险因素，其中髋
或下肢骨折、髋或膝关节置换，普外大手术、严重创伤、脊髓损伤均为高危因素;膝关节镜手术、中心静脉置管等为中危因素。有证据显示：术后2周静脉血栓栓塞的风险是最高的，且在术后2-3月持续高于正常水平。基于上述背景，特做如下规定：
1.入院后即完善超声检查：
（1）年龄>60岁，需甲、乙类择期或限期手术治疗;
（2）肥胖、吸烟、高血压、糖尿病;
（3）髋或下肢骨折、严重创伤、脊髓损伤、髋或膝关节置换、膝关节镜手术;
（4）具备高凝因素的患者如恶性肿瘤、化疗、慢性心衰或呼衰、激素替代治疗、卒中瘫痪、口服避孕药物等;
（5）卧床时间>3天;
（6）有下肢静脉栓塞的临床表现者。
（7）其他，医生认为有必要行下肢血管超声检查的疾病。具备上述之一者，入院后即完善下肢血管超声检查。
2.卧床的手术患者入院后待术时间较长，建议在术前1天复查双下肢血管彩超。
3.髋或下肢骨折、严重创伤、脊髓损伤、髋或膝关节置换、外科大手术术后，住院时间较长，出院前3天内建议复查双下肢血管彩超。
（四）住院期间怀疑下肢静脉血栓，随时行下肢血管超声检查;如果超声阴性或超声不能得到明确的结果时，可选择静脉造影。静脉造影是最准确的诊断方法。
4.影像学检查。
所有住院患者术前均须查胸片，如胸片异常，术前须进一步行CT检查。
5.血栓弹力图。
血栓弹力图可以评估凝血全貌，判断低凝、高凝状态;指导成分输血;评估发生血栓的几率;区分原发和继发纤溶亢进，为手术患者出血评估提供参考。因此建议：
（1）术前近1～2周应用抗凝血药物的患者，推荐术前行血栓弹力图检查。
（2）术中易发生大出血并且止血困难的，如易损伤椎间静脉丛的手术，推荐术前行血栓弹力图检查;
（3）术中、术后出现凝血功能障碍者及时行血栓弹力图检查。
6.血浆脑利钠肽（BNP）
BNP测定有助于鉴别心源性和肺源性呼吸困难。我院开展的是BNP检查是BNP激素原后没有活性的N-末端片段（NT-proBNP）。年龄50岁以下成人血浆NT-proBNP 浓度 450ng/L诊断急性心衰的敏感性和特异性较高;50岁以上者的血浆浓度 900ng/L 诊断心衰的敏感性和特异性较高;NT-proBNP<300ng/L 为正常，可排除心衰。为了解患者术前心功能状况，特做如下规定：
（1）既往有心衰、心肌梗塞或心脏介入、搭桥手术病史者;
（2）呼吸困难、运动耐量下降者;
（3）超声心动图提示射血分数异常者;
（4）其他医生认为有必要行BNP检查的疾病。具备上述之一者，必须进行BNP检查。
三、完善会诊制度
（一）对欲行手术的高风险患者，如年龄>70岁并具有多系统疾病，血气、心肺功能异常者等，在手术前应及时请麻醉科、内系相关科室、重症医学科等会诊。
（二）术中如果出现意外情况，应及时联系相关专业会诊或协助手术，医务部予以协调相关专家支持，以保证手术顺利完成。
（三）对于疑难病例、手术风险极高或术后出现内科严重并发症的患者如肺栓塞、急性心肌梗塞或脑梗塞及不能明确诊断者，应请相关科室主任或副主任会诊，并及时通知医务部，必要时院内会诊。
（四）急危重症患者，按《急危重症患者抢救工作流程基本要求》执行。
四、落实安全责任
（一）目前科室对手术患者的术前讨论、术前小结多流于形式，对患者术中、术后可
能出现的风险及并发症未予以足够重视，体现在手术同意书上，则是不能使患者或家属对所患疾病及手术风险有足够的认识，对手术风险的承受能力较弱，从而成为纠纷的隐患，医生也不能充分利用手术同意书来保护自己。各科主任应强化安全意识，重视术前讨论，尤其是：（1）甲、乙类手术。（2）年龄较大具有多系统疾病者。（3）疑难手术。
（二）麻醉医师在术前对患者进行访视时，对上述三种手术应予高度重视。根据相关规定，麻醉医师到病房对次日手术患者进行术前访视后，必须在所在科室与患者或家属交待麻醉风险，签署《麻醉知情同意书》并填写《麻醉前访视记录单》。发现问题及时与医师沟通。
（三）针对上述患者，入手术室前临床医师必须将住院志、病程及时打印，以便有突发情况时医师及时了解病情，及时抢救。
五、完善谈话记录
（一）我院手术的风险主要集中在肺栓塞、截瘫、马尾综合征、大出血。针对高风险手术，除常规书写《手术同意书》外，增加《高风险手术二次告知书》，由主诊医师或主任向患者和家属告知并签字。
（二）为减少手术患者出院后因医生告知不到位而引发的各种纠纷，具备下列情形之一者，须填写《出院告知书》，并签字：
（1）手术中应用内置物;
（2）术后需要长期应用抗凝药物;
（3）其他医生认为应该详细告知的事项。
六、考核
（一）本规定自即日起执行，考核情况记入综合目标考核。
（二）规定中要求的内容，纳入单项否决项目，医务部负责督导检查。
（三）因违反相关要求导致投诉或纠纷造成经济损失的，赔付款的50%由个人或科室支付。
