备案编号：
青岛市市政工程安全施工措施备案
申请表
工 程 名 称： 工 程 地 址： 建设单位（盖章）：
青岛市市政工程管理处制
填 表 说 明
1.建设单位提供的安全施工措施备案资料应按规定程序审核，并加盖相关单位及审批单位公章。
2.“安全施工措施审查情况”一栏应填写“经审查符合要求”或“不符合要求”。
3.备案机关审批意见一栏应填写“同意备案”或 “不予备案，申请材料退回”。
工程名称 工程地址 建筑面积 工程内容 建设单位 工程 造价 名称 资质等级 证书编号 单位名称 资质等级 证书编号 名称 资质等级 证书编号 单位名称 资质等级 证书编号 单位名称 资质等级 证书编号 安全生产 许可证编号 名称 分包单位 资质等级 证书编号 安全生产 许可证编号 名称 分包单位 资质等级 证书编号 安全生产 许可证编号 名称 分包单位 资质等级 证书编号 安全生产 许可证编号 项目法人 联系电话 法人代表 联系电话 法人代表 联系电话 项目总监 联系电话 法人代表 项目经理 联系电话 法人代表 项目经理 联系电话 法人代表 项目经理 联系电话 法人代表 项目经理 联系电话 计划开、竣工日期 勘察单位 设计单位 监理单位 施工总 承包单位 提 供 备 案 资 料 工程中标《通知书》、施工企业安全生产许可证（副1 本原件及复印件） 2 施工组织设计（安全技术措施） 3 施工现场总平面布置图 4 危险性较大的分部分项工程专项施工方案（原件） 毗邻建筑物和构筑物的地下管线资料、气象和水文5 观测资料 6 施工现场文明施工专项方案 7 临时设施搭设方案 建设 工程 安全 施工 措施 审查 情况 11 建设单位项目负责人及安全管理人员名单 施工企业经理（法定代表人）、分管安全副经理、项12 目经理及工程项目专职安全管理人员名单，及其安全生产考核合格证书（原件及复印件） 特殊工种作业人员名单及其操作证书（原件及复印13 件） 14 工程监理人员名单及其资格证书（原件及复印件） 建设单位按规定用于市政工程施工的安全防护及文15 明施工措施费用拨付计划及预付费用票据（原件及复印件） 工程总承包单位已办理的意外伤害保险证明材料16 （原件及复印件） 施工企业经理（法定代表人）与项目经理签定的安17 全生产目标责任书 （含分包队伍） 18 工程项目入场人员安全教育培训计划19 施工现场安全生产事故应急救援预案 施工现场拟使用的施工起重机械设备的规格型号、8 登记编号、数量及进场计划 9 安全防护用具购置计划 10 工程项目安全管理网络图 不用 审 查 情 况 20 其它资料
建设 单位 申报 意见 （公章） 年 月 日 施工 单位 意见 （公章） 年 月 日 工程 监理 单位 意见 （公章） 年 月 日 备案机构初审意见 年 月 日 备案 机关 审批 意见 （公章） 年 月 日 附件
一、建设单位项目负责人及安全管理人员名单
序号 姓 名 性别 年龄 职务 联系电话
二、施工企业法人代表（经理）、分管安全副经理、
项目经理及工程项目专职安全管理人员名单
序号 姓名 性别 年龄 岗位 安全生产考核 合格证书编号 联系电话 三、施工单位特殊工种作业人员名单
序号 姓名 性别 年龄 岗位 特种作业人员 操作证书编号 联系电话
三、施工单位特殊工种作业人员名单（续）
序号 姓名 性别 年龄 岗位 特种作业人员 操作证书编号 联系电话
四、工程监理单位监理人员名单
序号 姓名 性别 年龄 岗位 证书编号 联系电话 五、起重机械设备一览表
序设备名称 号 规格 型号 台数 生产厂家 生产（制造）许可证编号 产品合 格证号 注册登记编号 六、安全防护用具一览表
序号
产品名称 规格型号 数量 生产厂家 生产许可证编号
