编号：
建 设 工 程 开工安全生产措施备案表
工程名称：
施工单位： 联系人： 联系电话： 建设单位： 监理单位： 备案日期： 年 月 日
杭州市建设工程质量安全监督总站制
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企业名称 总 法人代表 包 单 企业安全负责人 位 情项目技术负责人 况 现场管理人员与 作业人员人数 资质等级 技术负责人 项目经理 项目安全员 施 工 员 安全管理部门 联系电话 上岗证号码 上岗证号码 分包工程 情况 施工单位 资质等级 分包内容 负责人 姓名 工种 固定工 临时工 上岗证号码 发证机关 特 种 作业 人员 情 况 2
主要施工机具情况 主要安全防护设施情况 名称 名称 安全帽 安全带 安全网 触漏电 保护器 型号规格 型号规格 单位 单位 数量 出厂日期 合格证号 生产厂家 备注 备注 数量 已使用年限 合格证号 生产厂家 企业安全部门意见 负责人 （ 盖章） 年 月 日 监理（建设）单位意见 负责人 （ 盖章） 年 月 日 说 1．本表一式四份，施工企业、项目部、监督部门各一份。 明 2．特种作业人员情况栏若填写不下，可另附纸张，并应附上岗证复印件。
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开工安全生产措施备案情况
备案内容 1 工程报建、招标投标 2 企业资质、企业安全资格认证 3 备案结果 施工现场各类人员培训教育和主要人员 持证上岗情况，项目安全管理机构情况 4 施工现场各项安全生产制度 5 安全生产责任书 6 施工组织设计、安全技术措施、专项安全 方案 7 施工现场机具、安全防护措施 8 安全技术措施费 9 施工现场“三通一平”、“五牌一图” 10 现场文明施工 监督部门受理记经办人： 录 年 月 日
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