4陕西省干线公路养护工程内业资料【附件】3.24

陕西省干线公路养护工程内业资料

【附件：一至九】

陕西省公路局养护处 二0一六年三月

【附件一】

施工质量监督手续 （内容与格式）

申办单位：建设单位（项目管理机构） 审批单位：项目所在地质量监督机构

陕西省干线公路养护工程

施工质量监督申请书

工程名称：_______________

建设单位：_______________

年 月 日

陕西省干线公路养护工程 施工质量监督申请书

___________质量监督站：

按照交通部《公路工程质量监督规定》，我单位申请办理___________工程施工质量监督手续，现将工程概况等相关资料随文报来，请予审批。

附件： 一、表格资料 1.工程概况表 2.合同段概况表

3.建设单位组织机构一览表

4.施工单位（经理部）人员情况一览表 5.监理机构人员情况一览表 二、文件资料（复印件）

1.干线公路养护工程计划审批文件；施工图设计及批复文件。 2.干线公路养护工程设计、施工、监理等合同文件。

3.干线公路养护工程从业单位资质证明材料：监理单位及人员资质证件；施工单位及主要人员资质证件。

4.干线公路养护工程建设、施工、监理单位质量、安全保证体系组织机构与人员职责清单。

5.干线公路养护工程监理计划及监理细则。

申请单位：（公章）

年 月 日

表1

陕西省干线公路养护工程

工程概况表

工程名称 项目计划 审批单位 施工图设计审批单位 工程地点 建设单位 名称 开工日期 地点 竣工日期 负责人 电话 计划工期（天） 审批文号 审批文号 审批时间 审批时间 设计单位 工期 申请 工程质量 监督范围 主要工程 技术标准 工程概况

表2

陕西省干线公路养护工程

合同段（施工/监理）概况表

标 段 起讫桩号 里程 合同价 （km） （万元） 施工单位 主要工程数量 监理机构 项目 经理 名称 资质 总工 名称 资质 监理 负责人

表3

陕西省干线公路养护工程

建设单位组织机构一览表

项目建设单位 单位名称 负责人 单位属地 电话 项目管理机构 管理机构名称 总人数 管理机构驻地 电话 项目长 电话 管理机构负责人 副项目长 电话 技术负责人 电话 管理机构部门设置 部门名称 主要职责 人数 负责人 电话

表4

陕西省干线公路养护工程

施工单位（经理部）人员情况一览表

施工单位名称\\资质： 项目经理部名称：

情况 类别 经理 副经理 总工 高工 姓名 工程师 专助工 业及 技术技术员 人员 试验 工程师 试验员

性别 年龄 学历 专业 职称 执业资格 资格证书编号 参与施工年限 表5

陕西省干线公路养护工程

监理机构人员情况一览表（一级监理）

监理单位名称\\资质： 监理机构名称：

情况 类别 总监 总监代表 专业监理 工程师 其中： 试验工程师 姓名 性别 年龄 学历 专业 职称 本项目从事监理专业 监理证（培训证）号 参与监理年限 监理员 其中： 试验员

【附件二】

施工许可手续 （内容与格式）

申办单位：建设单位（项目管理机构） 审批单位：省交通运输厅或省公路局

陕西省干线公路养护工程

施工许可申请书

项目名称：申请单位：申请日期：

_______________ _______________ _____年__月__日

施工许可申请表（一）

申请人名称 （项目法人） 申请人地址 （项目法人） 地址： 邮编： 姓名 姓名 电话 法 定 代 表 人 委 托 代 理 人 电话 手机 手机 传真 传真 E-mail E-mail 1.养护计划下达文件;2.施工图设计(预算)批复文件;3.施工设计图纸；4.招标文件，资审、评标报告;5.施工、监理单位名单、合同价；6.已办理申请材料目录 质量监督手续和工地试验室备案登记材料;7.工程质量和安全保证措施材料；8.施工单位农民工工资保障金存款证明。 法定代表人 签字或盖章 （委托代理人） 申请日期 年 月 日 注：1.申请单位应在申请日期上加盖单位公章；

2.申请人应如实向实施机关提交有关材料和反映情况，并对申请材料实质内容的 真实性负责。

施工许可申请表（二）

项目名称： 建设规模及主要技术指标： 起点//终点 总里程 公里 公路等级、宽度、车速… 建设项目 基本情况 养护工程，无工可研报告。 养护工程计划批文： 建设依据 施工图设计批文： 计划投资或批准概算： 万元 土地征用手续 办理情况 养护工程，不涉及土地征用事项。 交通主管部门 或 公路管理部门 对建设资金 审计意见 （签字盖章） 年 月 日

施工许可申请表（三）

项目法人名称（公章）： 法定代表人： 项目 法人 基本 情况 项目建设管理机构（公章）： 项目负责人：××× 手机 技术负责人：××× 手机 工程技术部：××× 手机 项目 管理机构 质量安全部：××× 手机 部门 负责人 综合保障部：××× 手机 质量监督单位： 设计单位： 资质等级： 计划工期 ××个月 申请开工日期：××××年××月××日 计划竣工日期：××××年××月××日 初审（如有） 建设项目 施工许可 实施机关 审批意见 签字（盖章） 年 月 日

施工许可申请表（四）

第 页 共 页 标段划分 单位名称 资质等级 合同总价 （万元） 合同工期 施 工 单 位 项目经理 总工 标段1（SG-1） K××+××～K××+×× 标段2（SG-2） K××+××～K××+×× 承建工程 主要内容 标段划分 单位名称 资质等级 监理服务费 （万元） 监 理 单 位 监理人数 监理负责人 标段1（JL-1） K××+××～K××+×× 标段2（JL-2） K××+××～K××+×× 监理工作 主要内容

【附件三】

工地试验室建设要求

（内容）

执行单位：施工/监理单位 监督单位：质量监督机构

陕西省干线公路养护工程 工地试验室建设要求

一、政策依据

1.《公路水运工程试验检测管理办法》（交通部令2005年第12号）

2.《关于公布〈公路水运工程试验检测机构等级标准〉及〈公路水运工程试验检测机构等级评定程序〉的通知》（交质监发[2008]274号）

3.《关于进一步加强公路水运工程工地试验室管理工作的意见》（厅质监字[2009]183号）

4.《交通运输部办公厅关于印发工地试验室标准化建设要点的通知》（厅质监字[2012]200号）

5.《交通运输部办公厅关于发布公路工程试验检测仪器设备计量管理目录的通知》（厅科技字[2012]305号）

6.《关于印发〈公路工程试验检测仪器设备检定/校准指导手册的通知〉》（质监综字[2013]5号）

7.《公路试验检测数据报告编制导则（JT/T828-2012）》及释义手册 8.《实验室资质认定工作指南（第二版）》

9.《公路工程工地试验室标准化指南》（交通运输部工程质量监督局2013年10月第一版） 二、有关要求

（一）干线公路养护工程参照《工地试验室标准化建设要点》的标准实施工地试验室建设。

（二）项目建设单位应将工地试验室建设有关要求及费用标准等纳入招标文件，保证工地试验室标准化建设有序开展。

（三）工地试验室建设基本要求

1.施工、监理单位和检测机构应根据工程质量安全管理需要或合同约定，在工程现场设立工地试验室；设立工地试验室的母体机构应取得《公路水运工程试验检测机构等级证书》。

2.工地试验室应按合同段单独设立，工程规模过大时应设立分试验室。同一合同段内施工、监理单位的工地试验室不得由同一家母体检测机构授权设立。

3.母体检测机构应在其等级证书核定的业务范围内对工地试验室进行授权，上年度信用评价等级在C级及以下的检测机构不宜作为授权设立工地试验室的母体检测机

构。

4.工地试验室按照规定到项目质监机构登记备案后，方可开展试验检测工作。 5.工地试验室应在母体检测机构授权的范围内，为工程建设项目提供试验检测数据，不得对外承揽试验检测业务。

（四）工地试验室配置要求 1.试验室房建

（1）工地试验室应将工作区和生活区分开设置，工作区总体上可分为功能室（累计面积不宜小于200㎡）、办公室（面积≥30㎡）和资料室（面积≥15㎡）三部分。总面积不宜小于250㎡。

功能室应根据工程内容和特点设置，一般应设土工室（面积≥20㎡）、集料（含石料）室（面积≥20㎡）、力学室（面积≥25㎡）、化学室（面积≥12㎡）、水泥及水泥砼室（面积≥25㎡）、沥青及沥青混合料室（面积≥25㎡）、标准养护室（单个标养室面积应≥20㎡）、样品（含留样、储藏）室（面积应≥20㎡）、外检室（面积应≥15㎡）等。

（2）工地试验室无论新建或租房，既要保证使用周期内安全、环保，水电设施齐全、保障，又要确保不同功能室的通风、采光、温度、湿度、空间、面积等使用要求。

功能室均应铺设上、下水管道，按需求设置水池、地漏、水槽、沉淀池等。应根据需要设置坚固、防滑、耐腐操作台，地面应平整、防滑、耐磨。

（3）标准养护室：宜设置过渡间（里外套间），采用防水灯具和防水电源线，不设窗户，门户应防潮、防水、保温、隔热、密封性好；应配备全自动温度、湿度同步控制设备，室内不同区域悬挂不少于2个温度、湿度计，确保温度20±2℃，相对湿度大于95%；应配备养护架（总高1.5～1.8m，层高0.3m，深度0.6m，数量满足高峰期最大需用量）；墙体和屋顶应进行防潮和保温处理，地面应设置带坡度的放射状或环状水槽、并与蓄水沉淀池相通，方便养护水回流，防止地面积水。

标准养护室在安装调试完后，应对整个系统进行校验，包括温湿度传感器、显示器的准确度、灵敏度，温度、湿度控制是否达标，制冷、制热设备功率，加湿器雾化能力。

（4）工地试验室应设有醒目的单位名称标牌（宽×高=80×60㎝，底边距地面160㎝，内容与印章一致），各功能室、办公室和资料室应设置统一规格的门牌（宽×高=30×15㎝），功能室应悬挂主要仪器设备操作规程图框（宽×高=60×90㎝，底边

距地面150㎝），样品室应悬挂材料标识牌（宽×高=30×20㎝，底边距地面150㎝，内容包括名称、规格、产地等）。

对有环境和安全条件要求的区域应设置警示及限入标识。

（5）办公室内应布设组织机构框图、主要管理制度、人员考勤表、工地晴雨表等。

2．人员配备

（1）工地试验室应综合考虑工程特点、工程量大小及工程复杂程度、工期要求等因素，科学合理地确定试验检测人员数量，确保试验检测工作正常开展。

（2）试验检测人员应持证上岗、专业配置合理，能涵盖工程涉及专业范围和内容。试验检测人员应尽量选择在母体检测机构注册登记的相对固定人员。

（3）授权负责人须持有试验检测工程师证书，全面负责工地试验室的管理和试验检测活动。

（4）试验检测人员不得同时受聘于两家或两家以上的工地试验室。

（5）工地试验室不得聘用信用较差或很差的试验检测人员担任授权负责人，不得聘用信用很差的试验检测人员从事试验检测工作。

3．设备配置

（1）工地试验室应按照合同要求和母体检测机构授权范围内的试验检测项目及参数配备相应的仪器设备和辅助工具，使用频率高的仪器设备在数量上应能满足周转需要。仪器设备的功能、准确度和技术指标均应符合现行规范、规程要求。

（2）仪器设备应按照优化试验检测工作流程、整体布局合理、同步作业不形成相互干扰的原则进行布置。

（3）仪器设备应严格按照试验检测规程和使用说明书中相关要求进行安装与调试。

（4）对有环境条件要求的功能室，应配置相应的温、湿度控制设备。 （5）标准养护室除应按规定配置温度、湿度控制、监测设备外，还应配置一定数量的试件存放架（养护架），其刚度、尺寸应满足使用要求，且方便存取。

（6）办公室一般应配置计算机、打印机、复印机、空调等设备，以具备良好的工作和网络通讯条件。

（7）资料室应配置一定数量的金属资料柜，并应采取防潮、防虫等措施。 （8）工地试验室应配置一定数量的交通工具，满足检测工作需要。 三、制度建设与管理

（一）工地试验室应依据母体检测机构的质量体系文件，结合工程特点，编制简洁、适用、针对性和操作性强的质量体系文件及各项管理制度。

管理制度一般包括试验室工作职责、主要岗位人员职责、试验检测工作制度、人员管理制度、仪器设备管理制度、样品管理制度、档案资料管理制度、安全生产管理制度、工作环境管理制度等。

工地试验室应积极营造“诚实守信、科学规范”的工地检测文化氛围，将“科学、客观、严谨、公正”的理念，融入到具体试验检测工作中。

（二）工地试验室管理 1．人员管理

（1）工地试验室应加强试验检测人员考勤管理，确保日常工作有效开展。 （2）工地试验室应保持试验检测人员相对稳定，因特殊情况确需变动的，应由母体检测机构报经建设单位同意，并向项目质监机构备案。

（3）工地试验室应将试验检测人员的姓名、岗位、照片等信息予以公开。试验检测人员进行作业时应统一着装并挂牌上岗。

（4）工地试验室应重视试验检测人员劳动保护工作。试验检测人员在进行有毒、有腐蚀性、有强噪声等试验操作时，必须按要求佩戴相应的防护用具。

（5）工地试验室应制定全员学习培训计划，定期或不定期地组织学习有关政策、质量体系文件、标准规范规程以及试验检测操作技能、职业素养等知识，不断提高试验检测人员综合能力和水平。

（6）工地试验室应按照规定及时对试验检测人员进行年度信用评价。 2．设备管理

（1）工地试验室应制定仪器设备管理制度，一般应包括采购、验收、检定/校准、使用维护、故障处理、核实降级与质量处理、仪器设备档案管理等制度。

（2）仪器设备经检定/校准或功能检验合格后方可投入使用。工地试验室应编制仪器设备的检定/校准计划，通过检定/校准和功能检验等方式对仪器设备量值溯源管理。

（3）仪器设备在检定/校准周期内如存在修理、搬运、移动等情况，应重新进行检定/校准。对于性能不稳定、使用频率高和进行现场检测的仪器设备，以及在恶劣环境下使用的仪器设备应进行期间核查。

（4）仪器设备应实施标识管理，分为管理状态标识和使用状态标识：管理状态标识包括设备名称、编号、生产厂商、型号、操作人员和保管人员等信息；使用状态

标识分为“合格”、“准用”、“停用”三种，分别用 “绿”、“黄”、“红”三色标签进行标识。

（5）在使用仪器设备过程中，相关人员应注意人身和设备安全，使用完毕应切断电源、清扫现场，保持仪器设备的清洁。使用仪器设备时应按要求填写使用记录。

（6）仪器设备应定期进行维护和保养，并按要求填写维护保养记录。 （7）化学试剂（危险品）存放地点应按有关规定设置，并严格管理。 （8）办公设备和交通工具应加强日常管理和维护，确保使用状态良好。 3．环境管理

（1）工地试验室应保持室内外环境干净、整洁，日常清扫及检查工作应落实到人。

（2）工地试验室产生的废水、废气、废渣应安全排放。试验废水应经沉淀后方能排放，化学废液应进行中和处理后方能排放。试验固体废弃物应集中存放，定期清理到指定位置，不得随意摆放、丢弃。

（3）工地试验室的消防设施应有专人管理，并定期对灭火器材进行检查，始终保持有效。

4．档案管理

（1）工地试验室应对相关资料分类建档，便于管理和查询。档案资料应及时填写、整理和归档。

（2）人员档案应一人一档，内容包括个人简历、身份证件、毕业证、职称证、资格证、劳动合同、任职文件、培训和考核记录等。

（3）设备档案一般应按一台一档建立，对于同类型的多个小型仪器设备可集中建立一套档案，但每个仪器均应进行唯一性编号。设备档案包括设备履历表、出厂合格证、产品说明书、历次检定/校准证书或记录、维修保养记录、使用记录等内容。

（4）试验检测台账分为管理和技术台账。管理台账一般包括人员、设备、标准规范等台账；技术台账一般包括原材料进场台账、样品台账、试验/检测台账、不合格材料台账、外委试验台账等。台账应格式统一、简洁适用、信息齐全，台账的填写和统计应及时、规范。

（5）试验检测数据报告的格式和要素、记录表和报告的编制应符合《公路试验检测数据报告编制导则》（JT/T 828－2012）要求。试验记录一律用蓝、黑色钢笔或签字笔书写，字迹应清晰、工整，试验报告结论表述应规范、准确。

（6）工地试验室应根据工程内容配齐试验检测工作所需的标准、规范和规程，

并进行控制管理；及时进行查新更新，确保在用标准规范有效。

（7）工地试验室应注意收集隐蔽工程、关键部位的工程质量检验图片及影像资料，及时整理归档。

（8）工地试验室应按相关要求做好文件的收发、登记和流转工作。 5．样品管理

（1）工地试验室应制定样品管理制度，对样品的取样、运输、标识、存储、留样及处置等全过程实施严格的控制和管理。

（2）样品的取样方法、数量应符合规范、规程要求，满足试验过程需要。如有必要，在取样的同时要留存满足复验需要的样品。取样应具有代表性，并有相应记录。

（3）样品应进行唯一性标识，确保在流转过程中不发生混淆且具有可追溯性。样品标识信息应完整、规范。样品在流转过程中应标明流转状态。

（4）试验结束后，如无异议，工地试验室应按有关规定对试验样品进行处置，处置过程应符合安全和环保要求。如需留样，样品的留存方法、数量和期限等应符合有关规定，留存样品应有留样记录。

6．外委管理

工地试验室应建立外委试验检测管理制度，规范外委试验检测工作，确保外委试验检测质量，切实加强外委试验检测管理。

（1）工地试验室应按照母体试验检测机构授权的试验检测项目和参数开展试验检测活动，对未授权、不具备试验检测条件或能力、试验检测频率很低且仪器设备购置费昂贵的试验检测项目和参数可进行外委，外委试验须经项目建设单位批准、并报备项目质监机构。

（2）接受委托的试验检测机构应取得《公路水运工程试验检测机构等级证书》（含相应参数）和《资质认定计量认证证书》（含相应参数），且证书在有效期内，上年度信用等级为B级及以上。

（3）交通安全设施、机电工程一般不设立工地试验室，进场材料和过程控制可委托等级（资质）条件符合（2）要求的试验检测机构完成。

（4）对设计结构安全的工程关键部位或监控项目（如桥梁荷载试验、隧道超前预报、监控量测等），可委托等级（资质）条件符合（2）要求的试验检测机构完成。

（5）外委试验检测应签订委托合同，且应核查被委托方所提交（2）要求的等级（资质）证书原件及有效期，并留取证书复印件等能力证明材料。

（6）外委试验的取样方法和数量、取（送）样程序、检测频率等应进行见证。

工地试验室应对外委试验结果进行确认。

（7）工程建设项目中，同一合同段中的施工、监理单位不得外委同一家试验检测机构。

（8）外委试验检测的委托应遵循回避原则。不得将外委试验检测工作委托给与委托方有直接利益关系的试验检测机构。

7．其它要求

（1）工地试验室应加强质量控制和管理，确保工地试验检测活动规范有效，试验检测数据客观准确。严禁编造虚假数据、记录和报告，严禁代签试验检测报告。

（2）工地试验室应按有关规范和合同文件规定的频率开展试验检测工作。 （3）试验检测操作应严格按照试验检测规程进行。试验检测所需的环境条件应满足有关标准、规范和规程要求。

（4）工地试验室应加强岗位技术培训，积极参加项目质监机构、建设单位组织的能力验证等活动，持续提高业务技能。

（5）工地试验室应重视试验检测信息化建设。鼓励质监机构或项目建设单位构建统一的试验检测信息化管理平台，平台建设应考虑运用数据资源共享、遏制数据造假、远程监控等功能。

（6）母体检测机构应定期对授权工地试验室进行检查指导，确保授权工作规范有效，检查过程应有记录，检查结果应有落实和反馈。

【附件四】

工地试验室备案登记手续

（内容与格式）

申办单位：施工/监理单位 审批单位：质量监督机构

公路水运工程工地试验室设立授权书

编号：

因 工程建设的需要，决定设立 工地试验室，授权启用试验室公章： 。

授权 同志为试验室负责人（检测工程师证书编号： ），负责工地试验室的管理工作。

授权开展的试验检测项目及参数为：

。

授权有效期： 年 月 日至 年 月 日。 授权机构等级专用标识章：

检测机构： （章） 授权人单位负责人签字：

年 月 日

公路水运工程工地试验室备案

登 记 表

工地试验室： （章） 备案日期： 年 月 日

填 表 须 知

一、本表统一采用A4尺寸纸张，内容必须打印，试验检测机构对填表内容的真实、可靠性负责。

二、本表可复印，填写的内容受表格限制时，可按本表格格式增加附页，但须连同正页编第 页，共 页。

三、“所属法人机构”指的是工地试验室母体试验检测机构，若母体试验检测机构不是独立法人，则填写其所属的法人机构。

表1

工地试验室综合情况表

工地试验室名称 项目情况 项目业主单位 工地试验室设立单位 母体检测机构 及法人机构名称 母体检测机构情况 法人代表 行政负责人 技术负责人 质量负责人 联系人 联系人 工程投资 等级及编号 计量认证编号 联系方式 联系方式 联系方式 联系方式 电话 工地试验室 详细地址 传真 邮编 E-mail 持试验检测证书总人数 相关专业高级职称人数 持试验检测工程师证书人数 试验检测用房 2总面积（m） 电话 电话 工地试验室情况 工地试验室 授权业务范围 详见表2 表2

工地试验室试验检测业务范围表

第 页 共 页 序号 试验检测项目及参数 采用的试验检测方法所用主要仪器设备名称 设备编号 和标准（名称/编号） 主要操作人员 备注 注：按照委托合同约定及检测机构授权范围填写。

表3

工地试验室授权负责人简历表

姓名 学历 性别 职称 出生日期 从事试验检测工作年限 照 片 试验检测师证书编号 工作单位及职务 本 人 主 要 试 验 检 测 工 作 经 历 和 业 绩 本人签名： 表4

工地试验室上岗人员一览表

序号

姓名 性别 出生年月 学历和专业 职称 检测人员 证书编号 从事试验 检测年限 表5

工地试验室试验检测仪器设备一览表

设备 设备名称 型号规格 编号 生产厂家 购置 单价 检定/校准量程或规格 准确度 日期 （元） 周期 检定/校准单位 最近检定 保管人 备注 /校准日期 表6

备案审核意见表

母体试验 检测机构 意见 （公章） 年 月 日 项目 建设单位 意见 （公章） 年 月 日 备案审核 质监机构 意见 （公章） 年 月 日 备 注

其它相关资料

序号 1 2 3 合同书复印件 资料内容 工地试验室授权负责人的聘用证明 工地试验室在岗人员学历、职称、检测证书复印件 如委托第三方试验检测机构组建工地试验室的，应提供委托母体试验室《等级证书》、《计量认证证书》（如委托其他试4 验检测机构），业务范围（证书副本）的复印件 5 6 7 8

试验仪器、设备计量标定合格证书或自校记录的登记表 质量保证体系及试验检测工作制度 组织机构框架图，试验室平面布置图 本项目执行的标准、规范、规程文件清单

【附件五】

标准试验申报/审批表

（内容与格式：表1~表7）

申报单位：施工单位 审批单位：监理机构

报备单位：项目管理机构

表1

陕西省干线公路养护工程

路基（压实度检测）标准击实试验申报审批表

申报 施工单位（合同段） 击实材料 试验检测机构名称 取（送）样时间 申报依据 拟用部位 资质等级 外委试验 资质等级 出具报告时间 素土 土场（料场） 料源（产地） 种类、规格 原材料 质量检验 组成比例（%） 试验参数 标准击实试验（申报时须附有试验报告） 石灰土 天然砂砾 石灰 土 塑性指数IP 含石量 含土量 钙镁含量 塑性指数IP 最大干密度 3(g/㎝) 最佳含水量 （%） 7d抗压强度 (MPa) 要求压实度 （%） 施工单位 申报意见 申报击实标准→ （一）最大干密度(g/㎝3)= （二）最佳含水量（%）= （签字盖章） 年 月 日试验检测机构名称 审批依据 取（送）样时间 标准击实（平行\\验证）试验（审批时须备存试验报告） 石灰土 素土 天然砂砾 石灰 土 外委试验资质等级 出具报告时间 品牌（品种） 料源（产地） 标号（规格） 塑性指数IP 含石量 含土量 塑性指数 要求压实度 （%） 审批 原材料 质量检验 组成比例（%） 试验参数 钙镁含量 7d抗压强度 (MPa) IP 最大干密度 3(g/㎝) 最佳含水量 （%） 监理单位 审批意见 批准击实标准→ （一）最大干密度(g/㎝3) = （二）最佳含水量（%）= （签字盖章） 年 月 日 此表申报时1式3份，批准后监理留存1份、批复承包人1份、报送业主1份。

表2

陕西省干线公路养护工程

路面基层\\底基层混合料配合比申报审批表

申报 施工单位（合同段） 混合料名称 试验检测机构名称 取（送）样时间 申报依据 水泥 厂家（品牌） 料源（产地） 标号（规格） 原材料 质量检验 比例 混合料 级配 组成 设计 参数 拟用层位 资质等级 7d设计强度 外委试验 资质等级 出具报告时间 碎（砾）石 配合比设计试验（申报时须附有试验报告） 结合料 石灰 粉煤灰 规格1 规格2 规格3 规格4 砂 最佳含水量（%） 要求压实度 （%） 养生龄期 （天） 最大粒径 (㎜) 最大干密度 3(g/㎝) 7d抗压强度 (MPa) 施工单位 申报意见 申报配合比（重量比）→ 水泥∶石灰∶粉煤灰∶碎石1∶碎石2∶碎石3∶碎石4∶砂 = （签字盖章） 年 月 日 试验检测机构名称 审批依据 取（送）样时间 结合料 水泥 品牌（品种） 料源（产地） 标号（规格） 原材料 质量检验 比例 混合料 级配 组成 设计 参数 石灰 粉煤灰 规格1 配合比（平行\\验证）试验（审批时须备存试验报告） 碎石 规格2 规格3 规格4 外委试验 资质等级 出具报告时间 砂 审批 最大粒径 (㎜) 养生龄期 （天） 最佳含水量（%） 7d抗压强度 (MPa) 最大干密度 3(g/㎝) 要求压实度（%） 批准配合比（重量比）→ 监理单位 审批意见 水泥∶石灰∶粉煤灰∶碎石1∶碎石2∶碎石3∶碎石4∶砂 = （签字盖章） 年 月 日 此表申报时1式3份，批准后监理留存1份、批复承包人1份、报送业主1份。

表3

陕西省干线公路养护工程

路面沥青混合料面层配合比申报审批表

申报 施工单位（合同段） 混合料类型 拟用层位 试验检测机构名称 取（送）样时间 申报依据 沥青 厂家（品牌） 料源（产地） 标号（规格） 原材料 质量检验 比例 混合料组成 设计 级配 参数 碎石 规格1 规格2 规格3 规格4 规格5 资质等级 配合比设计阶段 外委试验 资质等级 出具报告时间 外掺剂（品名） 配合比设计试验（申报时须附有试验报告） 砂 矿粉 沥青用量 % 油石比 稳定度 流值 饱和度 空隙率 % KN 0.01㎜ % % 理密 3g/㎝ 残稳 % 车辙 次/㎜ 关键筛孔 /通过率 施工单位 申报意见 申报配合比：油石比 %；外掺剂（名称） %；矿料组成比例→ 碎石1∶碎石2∶碎石3∶碎石4∶碎石5∶砂∶矿粉 = （签字盖章） 年 月 日 试验检测机构名称 审批依据 取（送）样时间 配合比（平行\\验证）试验（审批时须备存试验报告） 碎石 规格1 规格2 规格3 规格4 规格5 外委试验资质等级 出具报告时间 沥青 品牌（品种） 料源（产地） 标号（规格） 砂 矿粉 外掺剂（品名） 审批 原材料 质量检验 比例 混合料组成 设计 参数 级配 沥青用量 % 油石比 稳定度 流值 饱和度 空隙率 % KN 0.01㎜ % % 理密 3g/㎝ 残稳 % 车辙 次/㎜ 关键筛孔 /通过率 批准配合比：油石比 %；外掺剂（名称） %；矿料组成比例→ 监理单位 审批意见 碎石1∶碎石2∶碎石3∶碎石4∶碎石5∶砂∶矿粉 =

（签字盖章） 年 月 日 此表申报时1式3份，批准后监理留存1份、批复承包人1份、报送业主1份。

表4

陕西省干线公路养护工程 路面水泥砼面层配合比申报审批表

申报 施工单位（合同段） 水泥砼设计弯拉强度 试验检测机构名称 取（送）样时间 申报依据 水泥 厂家（品牌） 料源（产地） 标号（规格） 原材料 质量检验 31m砼用量㎏ 用料 比例％ 拟用工程（部位） 碎石 规格1 规格2 规格3 资质等级 外委试验 资质等级 出具报告时间 配合比设计试验（申报时须附有试验报告） 砂 水 外加剂 粉煤灰 7d= 抗压强度 28d= 砂率 塌落度 水灰比 弯拉强度 7d= 28d= 试验参数 施工单位 申报意见 申报配合比（重量比）→ 水泥∶砂∶碎石1∶碎石2∶碎石3∶水∶外加剂（品名）∶粉煤灰 = （签字盖章） 年 月 日试验检测机构名称 审批依据 取（送）样时间 配合比（平行\\验证）试验（审批时须备存试验报告） 砂 碎石 规格1 规格2 规格3 外委试验 资质等级 出具报告时间 水泥 品牌（品种） 料源（产地） 标号（规格） 水 外加剂 粉煤灰 审批 原材料 质量检验 31m砼用量㎏ 用料 比例％ 砂率 塌落度 水灰比 7d= 28d= 抗弯拉强度 7d= 抗压强度 试验参数 28d= 批准配合比（重量比）→ 监理单位 审批意见 水泥∶砂∶碎石1∶碎石2∶碎石3∶水∶外加剂（品名）∶粉煤灰 = （签字盖章） 年 月 日 此表申报时1式3份，批准后监理留存1份、批复承包人1份、报送业主1份。

表5

陕西省干线公路养护工程 喷射水泥砼配合比申报审批表

申报 施工单位（合同段） 喷射水泥砼设计标号 试验检测机构名称 取（送）样时间 申报依据 水泥 厂家（品牌） 料源（产地） 标号（规格） 原材料 质量检验 31m砼用量㎏ 用料 比例％ 拟用工程（部位） 碎石 最大粒径 粒径范围 资质等级 外加剂 外委试验 资质等级 出具报告时间 配合比设计试验（申报时须附有试验报告） 砂 水 速凝剂 塌落度 水灰比 抗压强度 7d= 28d= 砂率 试验（调试） 参数 （实喷率） （回弹率） 申报配合比（重量比）→ 施工单位 申报意见 水泥∶砂∶碎石∶水∶速凝剂（品名）∶外加剂（品名）= （签字盖章） 年 月 日 试验检测机构名称 审批依据 取（送）样时间 外委试验 资质等级 出具报告时间 配合比（平行\\验证）试验（审批时须备存试验报告） 砂 碎石 最大粒径 粒径范围 水泥 品牌（品种） 料源（产地） 水 速凝剂 外加剂 审批 标号（规格） 原材料 质量检验 31m砼用量㎏ 用料 比例％ 砂率 塌落度 水灰比 抗压强度 7d= 28d= 试验（调试） 参数 （实喷率） （回弹率） 审批配合比（重量比）→ 监理单位 审批意见 水泥∶砂∶碎石∶水∶速凝剂（品名）∶外加剂（品名）= （签字盖章） 年 月 日 此表申报时1式3份，批准后监理留存1份、批复承包人1份、报送业主1份。 表6

陕西省干线公路养护工程 结构物水泥砂浆配合比申报审批表

施工单位（合同段） 资质等级 水泥砂浆设计标号 拟用部位 外委试验 试验检测机构名称 资质等级 取（送）样时间 出具报告时间 申报依据 配合比设计试验（申报时须附有试验报告） 外加剂 水泥 砂 水 外加剂1 外加剂2 厂家（品牌） 料源（产地） 申标号（规格） 原材料 报 质量检验 砂浆用料 用量㎏ 比例％ 水灰比 7d= 试验参数 抗压强度（MPa） 28d= 施工单位 申报意见 申报配合比（重量比）→ 水泥∶砂∶水∶外加剂1（品名）∶外加剂2（品名）= （签字盖章） 年 月 日 试验检测机构名称 审批依据 取（送）样时间 配合比（平行\\验证）试验（审批时须备存试验报告） 砂 水 外加剂 外加剂1 外加剂2 外委试验 资质等级 出具报告时间 水泥 品牌（品种） 料源（产地） 标号（规格） 审批 原材料 质量检验 砂浆用量㎏ 用料 比例％ 试验参数 水灰比 7d= 抗压强度（MPa） 28d= 监理单位 审批意见 批准配合比（重量比）→ 水泥∶砂∶水∶外加剂1（品名）∶外加剂2（品名）=

（签字盖章） 年 月 日 此表申报时1式3份，批准后监理留存1份、批复承包人1份、报送业主1份。

表7

陕西省干线公路养护工程 结构物水泥砼配合比申报审批表

施工单位（合同段） 资质等级 水泥砼设计标号 拟用工程（部位） 外委试验 试验检测机构名称 资质等级 取（送）样时间 出具报告时间 申报依据 配合比设计试验（申报时须附有试验报告） 碎石 水泥 砂 水 外加剂 粉煤灰 规格1 规格2 规格3 厂家（品牌） 料源（产地） 标号（规格） 申原材料 质量检验 报 1m砼用料 3用量㎏ 比例％ 砂率 水灰比 塌落度 7d= 28d= 抗压强度 试验参数 申报配合比（重量比）→ 施工单位 申报意见 水泥∶砂∶碎石1∶碎石2∶碎石3∶水∶外加剂（品名）∶粉煤灰 =

（签字盖章） 年 月 日 试验检测机构名称 审批依据 取（送）样时间 外委试验 资质等级 出具报告时间 配合比（平行\\验证）试验（审批时须备存试验报告） 砂 碎石 规格1 规格2 规格3 水泥 品牌（品种） 料源（产地） 水 外加剂 粉煤灰 审批 标号（规格） 原材料 质量检验 31m砼用量㎏ 用料 比例％ 砂率 水灰比 塌落度 28d= 抗压强度 试验参数 7d= 审批配合比（重量比）→ 监理单位 审批意见 水泥∶砂∶碎石1∶碎石2∶碎石3∶水∶外加剂（品名）∶粉煤灰 =

（签字盖章） 年 月 日 此表申报时1式3份，批准后监理留存1份、批复承包人1份、报送业主1份。

【附件六】

设计变更申报审批表

（内容与格式）

申报单位：业主/监理/施工单位 审批单位：陕西省公路局/建设单位

陕西省干线公路养护工程设计变更申报审批表

工程项目名称： 本项目设计变更编号：

提出单位 变更 申请 地点（桩号） 变更事由 工程内容 工程量及费用估算 填报人（签字）： 负责人（签字）： 年 月 日 核查意见： 变更 核实 核查人员（签字）： 负责人（签字）： 年 月 日 变更资料编报 该变更工程设计由 负责，于 年 月 日前完成；变更资料整理、编报由 负责，于 年 月 日前完成。 变更设计文件（方案、图纸、工程数量、费用计算）及其各级、各类审核资料均须附后。 变更 审批 审核人（签字）： 年 月 日 负责人（签字）： 年 月 日

【附件七】

申请单位：建设单位（项目管理机构）施检单位：质量监督机构

履约检查表

（内容与格式） 表1

监理单位合同履约检查汇总表

项目名称： 检查时间： 项目监理机构名称 合同 人数 人员进场情况 进场人数 部监 部专 省专 人员更换情况 监理员 持证率（%） 更换人数 负责人 专监 监理员 更换率（%） 施检单位： 检查人： 表2

施工单位合同履约检查汇总表

项目名称： 检查时间： 标 施工单位名称 经理 段 检查核实人员 总工 工程 部长 试验室 质检 主任 工程师 合同 路基 桥梁 工程师 工程师 工程师 路面 测量 机械 工程师 工程师 工程师 财务 办公室 负责人 主任 注：姓名后划√者系原投标（合同）人员；姓名后划×者系更换人员。 施检单位： 检查人：

【附件八】

施工质量现场检查表

（内容与格式）

另册装订

施检单位：

施工单位（自检）/监理单位（抽检） 交通主管部门/质量监督机构（例检）

【附件九】

试验检测记录、报告

（内容与格式）

另册装订

施检单位：

施工单位（自检）/监理单位（抽检） 交通主管部门/质量监督机构（例检）