护理管理与质量持续改进(3)

第五章 护理管理与质量持续改进

、确立护理管理组织体系

评审标准 评审要点 查阅资料 评审方法 追踪与访谈 实地查看与考核 评审 结果 5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。 5.1.1.1 有在院 长（或【C】 1、 医院护理管理组织架构。 2、 护理管理岗位人员配置。 1、 访谈主管院长护理管理的 组织体系运行情况，护理发 展的近期目标。 副院长）领 导下的护1、 有在院长（或副院长）领导下 理组织 管理体系，对的护理组织管理体系，定期专题研 究护护理 工作实施目标管 理管理工作，实施目标管理。 理。 访谈护理部主任医院支 持、3、 各层次护理管理人员岗位 职2、 保障护理管理体系有效 运行的政策、措施。 3、 访谈护士长，医院各级管 理目标的考核情况。 2、 按照标准配置各层次护理管理 岗位责、管理目标与考核记录。 和人员，岗位职责明确。 ［B］符合“ C”并 落实岗位职责和管理目标， 对各层 次护理管理者有考核。 【A］符合“ B”，并

护理管理体系有效运行。 评审标准 评审要点 查阅资料 评审方法 追踪与访谈 评审 实地查看与考核 结果 5.1.1.2 医院有 护理工作中长期 规划、年度计划和 年度总结。 【C】 访谈护理部主任，对规划、 计1、 医院总体规划、护理工作 中1、 长期规划、年度计划和总 结。 划的执行情况。 2、 访谈护士长和护士，对计 划主要内容知晓和落实情 况。 1、 有护理工作中长期规划、年度 计划，与医院总体规划和护理发展 方向一致。 2、 相关人员知晓规划、计划的主 要内容。 ［B］符合“ C”并 2、 实施规划和计划的追踪、 分有措施保障落实护理工作中长期 规划，析与效果评价记录。 有效执行年度计划并有总 结。 【A］符合“ B”，并 有对规划和计划落实情况的追踪 分析，持续改进护理工作。

5.1.2执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。 评审标准 5.121 执行三 【C】 评审要点 查阅资料 评审方法 追踪与访谈 评审 实地查看与考核 结果 级（医院-科室- 病区）护理管理组 织体系。 有建立护理垂直管理体系的工作 方案，逐步实行三级（医院-科室- 病区）护理管理。 1、三级护理管理人员任职条 件、选拔程序和任命文件。 1、访谈院长关于护理管理体 系建立及运行情况，以及医 院对保障护理工作有效运行 ［B］符合“ C”并 的措施。 三级（医院-科室-病区）护理管理 2、访谈护理部主任，三级管 组织体系完善，有效运行。 理组织的人员分工和职责。 【A］符合“ B”，并 与相关科室及职能部门有联席会 2、医院的院务会、院长查房、 议或其他协调机制。 行政例会等多部门协调护理

管理有效运行的资料。 评审标准 评审要点 查阅资料 评审方法 追踪与访谈 评审 实地查看与考核 结果 5.1.2.2 按照《护 【C】 按照《护士条例》的规定，制 定相关1、 护理人员执业管理相关制 度访谈护士，执业和准入制度 中相士条例》的规定， 实1、 施护理管理工 作。 制度，实施护理管理工作。 2、 依法执行护理人员准入管理。 ［B］符合“ C”并 主管部门对《护士条例》执行及制 度落实情况的监督检查。 【A］符合“ B”，并 2、 护理部对落实《护士条例》 和和护理人员依法准入的管 理规定。 关内容知晓与落实情 况。 对落实情况进行追踪与成效评价， 有持护理管理制度的记录和效 果评续改进。 价。

5.1.3实施护理人员分级管理，病房实施责任制整体护理工作模式，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制 护理措施。 评审标准 5.1.3.1 实施护 理人员分级管理， 落实岗位责任制， 明确临床护理内 涵及工作规范。 评审要点 查阅资料 评审方法 追踪与访谈 评审 实地查看与考核 结果 【C】 1、实施护理人员分层级管理，制 定与落实护理岗位职责。 2、护理人员知晓本部门、本岗位 的职责要求。 3、有统一管理的护理人员分级管 理档案。 1、护理人员分级管理的规定 和岗位职责。 访谈不同层级护士，对本部 门、本岗位的职责知晓情况。 实地查看2个护理 单兀护士的岗位 分级管理落实情 2、护理人员分级管理档案。 况。 ［B］符合“ C”并 1、护理工作规范并有效执行。 2、科室能定期自查、分析、整改。 3、科室落实分级管理和岗位 职责的资料。 3、主管部门履行监管职责，有定 4、护理部落实分级管理和岗 期监管检查的结果反馈和整改意 位职责检查、分析、反馈及 见。 整改记录。 【A］符合“ B”，并 分级管理落实有效，护理工作持续 5、数据或实例显示，分级管 改进有成效。 理落实有效，护理工作持续 改进有成效。 5.1.4 实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。 评审标准 评审要点 查阅资料 评审方法 追踪与访谈 实地查看与考核 评审 结果 5.141 实行护 1、 医院护理管理目标与护理 标【C】 1、 有全院护理管理目标及各项护 理标准并实施。 准。 访谈护理部主任、护士长及 护士，2、 科护士长、护士长护理管 理对护理管理目标及各 项护理标准抽查2项护理标准 知晓与落实情 况。 的执行情况。 理目标管理责任 制、岗位职责明 确。 目标与工作记录。 2、 相关人员知晓上述内容并履行 职责。 ［B］符合“ C”并 3、 护理部对护理管理目标、 护1、 科护士长负责洛实本科护理管理目 理质量的检查、分析、反 馈、整标及并按标准实施护理管理。 2、 主管部门对科室护理管理目标、 护理质量执行有定期的检查、评价、 分析、反馈，有整改措施。 【A］符合“ B”，并 对护理管理目标及各项护理标准 落实情

改及效果评价记录。 况有追踪和成效评价，有持 续改进。 评审标准 评审要点 查阅资料 评审方法 追踪与访谈 评审 实地查看与考核 结果 5.142 落实护 理常规、操作规程 等，有相应的监督 与协调机制。 【C】 1、 护理核心制度、护理常规 和操作规范及修订记录。 1、 访谈不同护理单兀、不同 层级的护士，对护理常规、 操作规范和核心制度知晓及 落实情况。 1、 有护理常规和操作规范并及时 修订。 2、 对护理核心制度（分级护理、 查对、2、 护理核心制度的培训、考 核交接班、安全输血等制度） 和岗位职责记录。 有培训、考核。 3、 相关护理人员掌握上述内容并 执行。 ［B］符合“ C”并 3、 护士长对护理常规、操作 规1、 护理单元对护理常规、操作规 程、护程、护理核心制度落实情 况的自理核心制度落实情况有自 查、分析、 查、分析、反馈及整 改记录。 反馈及整改。 4、 护理部的检查、分析、反 馈、2、 抽2项核心制度，追踪落 实过程。 5、 持续改进的数据资料与实 2、 主管部门履行监管职责，有定 期检整改与效果评价记录。 查、分析、反馈，有改进措施。 【A］符合“ B”，并 按照《临床护理实践指南》，完善 护理例。 常规、操作规程、护理核心制 度洛实好，

持续改进有成效。 评审标准 5.143 护理单 兀有专科护理常 规，具有专业性、 适用性。 评审要点 查阅资料 评审方法 追踪与访谈 评审 实地查看与考核 结果 【C】 1、各护理单元有能体现专业性和 适用性的专科护理常规。 2、护理人员掌握本专业的专科护 1、各护理单兀专科护理常 规。 1、现场查看2例 访谈不同护理单兀、不同层 级护士，对本专业的专科护 患者的专科护理 理常规并执行。 情况。 ［B］符合“ C”并 理常规知晓与落实情况。 2、现场查看新项 在实施专科护理常规过程中，定期 目、新技术专科护 补充、修改与完善。 2、科室定期补充、修改和完 理情况。 【A］符合“ B”，并 善专科护理常规的记录。 1、专科护理落实好。 2、对开展的新项目、新技术有相 3、医院开展的新项目、新技

应的专科护理常规补充和完善。 术相应专科护理常规。 评审标准 5.144 能提供 体现适时修订并 有修订标识的护 理制度，修订部分 均遵守相关法律、 法规和规章。 评审要点 查阅资料 评审方法 追踪与访谈 评审 实地查看与考核 结果 【C】 1、有修订制度、职责、常规等相 关文件的规定与程序。 2、修订后的文件，有试行一修改 1、护理制度、职责和护理常 规等文件修订的规定与程 序。 —批准一培训一执行的程序。 并有 2、修订护理制度、职责和常 修订标识。 ［B］符合“ C”并 规及修订标识等原始资料。 访谈相关人员，对修订后的 相关制度内容和修订程序的 1、相关护理管理人员知晓修订规 知晓情况。 定与程序。 2、护理人员知晓修订后的相关制 度。 3、主管部门对修订后护理制 【A］符合“ B”，并 度、职责、常规执行情况的 对修订后制度的执行情况有追踪 追踪、评价记录，以及实现

与评价，持续改进有成效。 持续改进的数据与实例。 评审标准 5.145 定期开 展护理管理制度 的培训，有培训记 录。 评审要点 查阅资料 评审方法 追踪与访谈 评审 实地查看与考核 结果 【C】 1、有护理管理制度培训计划并落 实。 2、护理人员掌握相关护理管理制 1、护理管理制度培训计划与 培训资料。 访谈护士接受护理管理制度 培训情况。 度。 【B】符合“ C”，并 2、主管部门对护理管理制度 主管部门对培训落实情况有检查 培训情况的检查、督导记录。 和督促。 【A】符合“ B”，并 3、追踪评价记录和实现持续 对培训后的效果情况， 有追踪与评 改进的数据与实例。

价，有持续改进。 、护理人力资源管理

评审标准 评审要点 查阅资料 评审方法 访谈与追踪 评审 实地查看与考核 结果 5.2.1有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，冋工冋酬。 521.1 有护理人员 【C】 1、 护理人员管理规定、护理岗 位职责、工作标准。 访谈不同科室、不同层级 的护士，对本岗位的人员 资质与履职要求知晓情 况，以及与本职工作的符 合情况。 2、 护理部和人事科对护理人员 绩效考核规定及考核记录。 管理规定，对各项护理 工作有统一、明确的岗 位职1、 有适合医院实际情况的护理人 员管责和工作标准，有 考评和理规定、岗位职责和工作标 准。 监督。 2、 相关人员知晓本部门、本岗位 的人员资质与履职要求。 ［B］符合“C”，并 1、 各护理岗位人员符合相关岗位 职责和工作标准的要求。 2、 主管部门定期对护理人员的工 作进行绩效考核，包括工作数量、 工作质量等内容。 【A］符合“B”，并 对护理人员管理工作有追踪和评 价，持

续改进有成效。 评审标准 评审要点 查阅资料 评审方法 访谈与追踪 实地查看与考核 评审 结果 5.2.1.2 对各级护理 人员资质进行严格审 核。 【C】 1、 有各级护理人员资质审核规定 与程序，并执行。 2、 相关人员知晓资质审核规定与 履职要求。 ［B］符合“C”，并 1、 相关人员符合相关执业资质的 要求。 2、 主管部门监管并执行。 【A］符合“B”，并 2、 主管部门对护理岗位人员资 质审核、变更等情况的监督、检 查与处置对资质审核规 定、1、 护理人员资质审核（包括护 士注访谈护士，册、专业技术职称资质、护 理能级分程序知晓情况。 层资质、专科护士和特 殊岗位护士资质等）的规定、程 序与审核资料。 抽查不同级别病 人的责任护士资 质。 对护理人员资质审核管理中存在 的问题记录/档案。 与缺陷，有追踪和评价，持 续改进有成

效。 评审标准 评审要点 查阅资料 评审方法 访谈与追踪 实地查看与考核 评审 结果 5.2.1.3 有聘用护理 人贝资质、冈位技术能 力及要求、薪酬的相关 制度【C】 1、 聘用护理人员的资质、岗位 技术能力规疋。 1、 访谈聘用人员，资质 及冈位技术能力知晓情 况。 2、 访谈职能部门及用人 科有聘用护理人员的资质、岗位 技术能规定和具体执行 方案，并1、 有执仃记录。 力及要求。 聘用护理人员的薪酬标准规 疋和室护士长，执行聘用人 员规2、 有薪酬的相关制度、规定和具 体执行2、 方案。 3、 聘用护理人员知晓本岗位资质 与履职要求。 ［B］符合“C”，并 1、 有相关职能部门（人事部、护 理部）及用人科室共同管理的用人 机制。 2、 聘用护理人员符合相关聘用的 要求。 【A］符合“B”，并 聘用护理人员对薪酬制度满意程 度较

执行方案。 定的情况。 从护理人员名单 中随机抽取聘用 护士 10名，以匿名 问卷调查方式调 查其对薪酬满意 情况。 咼。 评审标准 评审要点 查阅资料 评审方法 访谈与追踪 评审 实地查看与考核 结果 521.4 有全院护理 人员的人员名册、薪 酬、享有福利待遇、参 加社会保险等信息，落 实同工同酬。薪酬向临 床一线和关键冈位倾 斜，体现多劳多得，优 绩优酬。 【C】 1、有保障护理人员实行同工同酬， 1、保障护理人员实行同工同酬 ， 并享有相冋的福利待遇和社会保 险（医并享有相冋的福利待遇和社会 保险疗、养老、失业保险）的制 度。 2、护理人员每年离职率w 10%。 ［B］符合“C”，并 落实不同用工形式的护理人员同 工同酬、享有同等福利待遇、社会 保险等待遇。 【A］符合“B”，并 1、 护理人员对薪酬和福利待遇满 意程度较咼。 的规定。 2、 全院护理人员名册。 3、 离职或调走人员资料。 访谈医院不同岗位护理 工作的在编与合同护士， 了解关于不冋用工形式 的护理人员同工同酬、享 有同等福利待遇、社会保 险等待遇情况。

2、 护理人员每年离职率w 5% 评审标准 评审要点 查阅资料 评审方法 访谈与追踪 实地查看与考核 评审 结果 5.2.1.5 护理人员能 【C】 查看职业暴露的 高风险科室如手 术室、ICU、急诊、 透析室、放射科等 护理人员的职业 防护措施与3、 主管部门对职业防护制度追 设施。 够获得与其从事的护 理工有护理人员相应岗位职业防护制 度及医1、 护理人员岗位职业防护制度、 作相适应的卫生 防护与医疗保健服务的相关规定。 疗保健服务。 ［B］符合“C”，并 2、 护理人员职业伤害登记。 保障上述制度和规定得到落实。 【A］符合“B”，并 医疗保健服务的规定及处理流 程。 访谈护理人员，两项常见 职业伤害的处理程序。 对上述制度落实情况有追踪和评 价，持踪、评价和持续改进的案例 /资 料。 续改进有成效。 522护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。 评审标准 5.2.2.1 有护理单元 护理人员人力配置的 依据和原则。 【C】 评审要点 查阅资料 评审方法 访谈与追踪 实地查看与考核 评审 结果 实地查看3个病 区，1、 护理单元护理人员配备方案。 2、 科室护理人员名册、实际开 放床位数，以及规定时间内医院 工作量报表。 核实每位护士 负责病人数量、护 理人员能力与病 人危重程度匹配 情况。 1、 按照医院的规模合理配置护理 人员。 2、 护理人员分管患者护理级别符 合护理人员能级水平。 3、 每位护理人员平均负责病人数 < 8人，并体现护理人员能力与病 人危重程度相符的原则。 ［B］符合“C”，并 每位护理人员平均负责病人数w 8 人，并体现护理人员能力与病人危 重程度相符的原则。 【A］符合“B”，并 能够依据护理人员能力、专业特 点，合理配置护理人力资源，效果

3、 各科室护理人力配置和效果 分析资料。 良好。 评审标准 522.2 有各级护理 评审要点 查阅资料 评审方法 访谈与追踪 实地查看与考核 评审 结果 管理部门紧急护理人 力资源调配的规定，有 执行的方案。 【C】 1、 各级护理管理部门有紧急护理 人力资源调配的规定，有执行方 案。 2、 相关护理管理人员知晓紧急护 理人力资源调配规定的主要内容 与流程。 ［B］符合“C”，并 1、 有护理人员储备，可供紧急状 态或特殊情况下调配使用。 3、 医院护理人员储备库资料（数 据2、 对储备人员有培训、考核。 信息），以及储备人员专业培 训、考【A］符合“B”，并 有紧急情况下人力资源调配演练， 持续改进。 523以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。 核资料。 2、 护理人力资源紧急调配执行 方案与记录。 访谈护士长对紧急护理 人力资源调配规定与执 行方案的知晓情况。 1、 护理人力资源紧急调配的规 模拟演练紧急情 况下护理人力资 源调配情况。 评审标准 评审要点 查阅资料 评审方法 访谈与追踪 实地查看与考核 评审 结果 5.2.3.1 根据收住患 者特点、护理等级比 例、【C】 1、 医院护理人员名册、护理人 力资源岗位分布表。 床位使用率，合理 配置人1、 护理人员人力资源配备与医院 的力资源。 功能、任务及规模一致。 （1） 临床一线护理人员占护理人 2、 各科室工作量统计报表。 员总数》95% （2） 病房护理人员总数与实际床 位比不低于0.4 ： 1。 （3） 1、 实地查看4个 科室（包括ICU、 手术室），核实护 理人员与实际开 放床位3、 医院护理岗位名录及护理岗 位说数比例。 I CU护士与实际床位之比不 低于 2.5-3 ： 1。 （4） 手术至护士与手术间之比不 明书。 低于3 : 1。 2、 有护理岗位说明书，包括工作 任务和任职条件，有实例可查。 3、 护理人员专业技术职称聘任符 合医院聘任制度规定。 【B】符合“ C”，并 1、病房护理人员总数与实际床位 比不低

2、 实地查看，手 术室、急诊科、ICU 护4、 实例或数据证明，护理人力 理人员专业技 于0.5 : 1 （床位使用率》 93%。 评审标准 评审要点 查阅资料 评审方法 访谈与追踪 实地查看与考核 评审 结果 2、 病房护理人员总数与实际床位 比不低于0.6 : 1 （床位使用率》 96%平均住院日小于 10天）。 3、 基于护理工作量配置护理人员。 【A】符合“E”，并 能够依据专业特点，合理配置护理 人力资源，效果良好。 资源配置适应专业特点，合理有 效。 术职称与岗位聘 任制度符合情况。 523.2 对护理人力 【C】 1、 有为实行弹性护理人力资源调 配的人员储备。 2、 有保障实施弹性人力资源调配 的实施方案和实施效果。 ［B］符合“C”，并 根据收住患者特点、护理等级比 例、床位使用率，在部分科室或部 分专业实施实行弹性人力资源调 配。 【A］符合“B”，并 护理部统一调配全院护理人力 资源的方案、程序与执行记录。 访谈护士，实行弹性人力 资源调配方案的知晓情 况。 现场查看3个科 至或专业护理单 元，实行弹性人力 资源的调配情况。 资源实行弹性调配。

护理人员由护理部门统一调配， 效 评审标准 评审要点 查阅资料 评审方法 访谈与追踪 评审 实地查看与考核 结果 果良好。 524建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配 相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。 5.2.4.1 建立基于护 【C】 1、护理绩效考核方案（体现工 作量、从人事科抽查 10 名不同岗位、不同 层级护士档案（须 包括获评先进、职 称晋升或 求及患者满有基于护理工作量、质量、患 者满质量、护理难度、技术要 理工作量、质量、患者 满1、 意度、护理难度及技 术要意度、护理难度及技术要求绩 效考核方意度）。 求的绩效考核办 案。 法与评优、晋升、薪酬 挂2、 绩效考核方案制疋应充分征求 护理

钩。 人员意见。 评审标准 评审要点 查阅资料 【B】符合“ C”，并 1、 绩效考核方案能够通过多种途 径方便护理人员查询，知晓率》 80% 2、 绩效考核结果与评优、晋升、 薪酬挂钩。 【A】符合“ B”，并 评审方法 访谈与追踪 实地查看与考核 评审 结果 加薪的护士）在规 定时间内绩效考 核与新酬发放凭 证。核实绩效考核 方案体现评优、晋 升、薪访谈不同层次护理人员， 对酬挂钩情 况。 护理绩效考核方案知 晓情绩效考核方案能够体现优劳优得， 多劳2、绩效考核结果与评优、晋升、 薪况，并了解方案制定 时征求多得，调动护理人员积极性。 525有护士在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。 酬挂钩的规定与执行记录。 护理人员的意见 情况。 5.2.5.1 有护理人员 【C】 1、 护理人员在职继续教育培训 与考评制度。 评制度。 2、 有护理人员在职继续教育计划， 并有2、 护理人员在职继续教育培训 计划专职部门和专人负责落实。 与执行记录。 3、 有开展培训的经费、设备设施 等资源3、 医院培训经费的年度预算与 决算保障。 报表。 【B】符合“ C”，并 1、培训与考评结合临床需求，充 现场查看医院内 培训场地及相关 设备设施配置情 况。 在职继续教育培训和 考评。 1、 有护理人员在职继续教育培训 与考

评审标准 评审要点 查阅资料 评审方法 访谈与追踪 评审 实地查看与考核 结果 分体现不同专业、 不同层次护理人 员的特点，并与评优、晋升、薪酬 挂钩。 2、常规培训经费列入年度预算。 【A】符合“E”，并 制度完善、内容详实，效果明显。 4、数据与实例显示，继续医学 教育培训有成效。 525.2 落实专科护 【C】 1、 医院培养临床专科护理人员 培训实地查看专科护 理日常训练的师 资、教材、经费、 场地、设备设施等 资源保障情况。 理培训要求，培养专科 护理人才。 1、 根据医院功能及需要，培养临 床所需计划与实施方案。 的专科护理人员。 2、 有开展专科护理人员日常训练 所需的师资、设备设施等资源保 障。 3、 按照《专科护理领域护士培训 大纲》等要求，有本院专科护理人 员培训方案和培养计划。 2、 专科护理人员培养记录、证 书与使用、考核档案。

[B]符合“C”，并 评审标准 评审要点 查阅资料 评审方法 访谈与追踪 评审 实地查看与考核 结果 1、 根据临床需要，恰当培养和使 用专科护理人才。 2、 有培训效果的追踪和评价机制。 【A】符合“E”，并 1、 有省级以上卫生行政部门批准 的专科护理人员培训基地。 4、 培训效果评价资料。 2、 根据评价结果，持续改进培训 工作，

3、 省级以上卫生行政部门批准 设置专科护理人员培训基地批 文。培训项目与人员登记。 效果良好。 三、临床护理质量管理与改进

评审标准 评审要点 查阅资料 5.3.1根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。 评审方法 访谈与追踪 实地查看与考核 评审 结果 5.3.1.1 根据分级 【C】 护理的原则和要求， 实1、 依据《综合医院分级护理指导原 贝V》，施护理措施，有护 理质制定符合医院实际的分级护理 制度。 护理人员掌握分级护理的内容。 量评价标准，有 质量可2、 追溯机制。 3、 有护理级别标识，患者的护理级 别与病情相符。 【B】符合“ C”并 1、 科室对分级护理落实情况进行定 期检查，对存在问题有改进措施。 2、 主管部门对分级护理落实情况进 行定2、 护理部、科室对分级护理制度落 实情况的检查、分析、评价、反馈 及整改记1、 符合本专业疾病特点的分级护理 制度。 访谈不同护理单 兀、不同层级护理 人员，对分级护理 制度知晓情况。 抽取2个病区的 i、n、川级护理 的患者，查看护理 级别标识，并核对 患者的护理级别与 病情相符及分级护 理制度的落实情 况。 期检查，评价、分析，对存在的 问题，及录。 时反馈，并提整改建议。 【A】符合“E”，并 对分级护理落实情况有追踪和成效 评价，有持续改进。 3、 医院分级护理制度追踪、评价资 料及

分级护理工作改进有效果的实 例或数据。 评审标准 评审要点

评审方法

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查阅资料 访谈与追踪 实地查看与考核

评审 结果

5.3.2依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为, 优质护理服务落实到位。

5.3.2.1 优质护理 【C】 服务落实到位。（★） 1、有医院优质护理服务规划、目标 1、优质护理服务工作规划、年度计 及实施方案。 划与实施方案。 2、有推进开展优质护理服务的保障 2、推进开展优质护理服务的保障措 施。 1、访谈院长/主管 制度和措施及考评激励机制。 院长、护理部主任 3、有优质护理服务的目标和内涵， 及其他相关职能 相关管理人员知晓率》 80%护理人 科室负责人，对优 员知晓率100%。 质护理目标和内 [B]符合“C”，并 涵知晓和落实情 1、根据各专业特点，有细化、量化 3、各科室落实医院优质护理服务实 况。 的优质护理服务目标和落实措施。 施方案的具体目标和计划。 2、定期听取患者及医护人员等多方 2、访谈护理人员， 意见和建议，持续改进优质护理服 对优质护理目标 务。 和内涵知晓情况。 3、考评激励机制体现优劳优酬、多 查看3个护理单兀 劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优 4、全院病房数和实施优质护理服务 病房名录及数量。 3、访谈医护人员 优质护理服务开展

等相结合。 情况。 评审标准 评审要点 查阅资料 评审方法 访谈与追踪 评审 实地查看与考核 结果 与患者对护理服 4、优质护理服务病房覆盖率》 50% 【A】符合“E”，并 1、 优质护理服务措施落实有效，效 果明显，优质护理服务病房覆盖率 100% 2、 患者与医护人员满意度冋。 5.3.3临床护理人员护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。 务满意情况。 5、医护人员及患者对优质护理服务 工作的满意度调查资料。 5.3.3.1 实施“以病 【C】 1、 体现“以病人为中心”的整体护 理人为中心”的整体护 1、 根据“以病人为中心”的整体护 理工理，为患者提供适宜 的作模式，制定实施方案，体现护 理人员工工作模式的实施方案。 护理服务。（★） 作中的责任制。 2、 依据患者需求制定护理计划，充 分考虑患者生理、心理、社会、文化 等因素。 2、 适合患者需求的护理计划。 访谈护士，了解所 匚曰 二t乙IAA小丰 负责患者的病情 诊治康复需要，患 者自身生理、心 理、社会、文化等 方面需求，制3、科室自查、分析及整改记录。 定个 1、 查看5个护理单 元整体护理工作实 施情况。 2、 抽查不同护理 级别患者的护理计 戈了解其合理性 【B】符合“ C”，并 1、依据患者的个性化护理需求制定 护理计划，护理人员掌握相关的知 识，并结合患者实际情况实施 “以病 人为中心”

的护理，并能帮助患者及 评审标准 评审要点 查阅资料 评审方法 访谈与追踪 性化护理计划的 实地查看与考核 评审 结果 与落实情况。 其家属了解患者病情及护理的重点 内容。 2、 科室对落实情况进行定期检查， 对存在问题有改进措施。 3、 主管部门对落实情况进行定期检 查，评4、护理部的检查、分析、反馈、整 改及价、分析，对存在的问题，及 时反馈，并效果评价记录。 提整改建议。 【A】符合“ B”，并 对各科室落实情况有追踪和成效评 价,有持续改进。 过程和具体做法。 、, 丄宀 丄八 士 卄宀 人 丄矢件 、5.3.4 有危重患者护理 吊规，密切观察患者的生叩体征和7内情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。 — . ! \\ t —J” t iTin 5.341 护理人员 【C】 1、 从事危重患者护理的人员资质准 入的护理人员具备的技术能力包括： 具备危重患者护理 的相1、 关知识与操作 技能。 危重患者护理常规及抢救技能、生命 支持规定。 护理人员对危重患者护理理论和 技术设备操作、患者病情评估与处 理、紧急处2、 置能力等。 2、 护理人员经过危重患者护理理论 和技术培训并考核合格。

培训与考核记录。 3、 有针对危重患者病情变化的风险 评审标准 评审要点 查阅资料 评审方法 访谈与追踪 访谈不同病区的 护实地查看与考核 评审 结果 评估和安全防范措施。 4、护理人员掌握上述相关的理论与 技能。 ［B］符合“C” ，并 1、 由具备上述技术能力的护理人员 对危重患者实施护理。 2、 主管部门有护理人员培训、训练 的考核评价机制。 【A］符合“B”，并 根据考核评价情况持续改进危重患 者护理工作。 3、根据考评结果改进危重患者护理 工作理人员，具备护 理危重患者的资 质以及对危重患 者护理理查看3个护理单兀 护论和技 术的掌握情理人员，对危重 患者况。 的数据、实例。 护理的相关技 术应用情况。 5.342 有危重患 【C］ 危重患者护理常规、技术规范、 工作者护理常规及技术 规范、1、 有危重患者护理常规及技术规范， 工1、 工作流程及应 急预案，作流程及应急预案。 流程及应急预案。 危重患者风险评估、安全护理制 度和对危重患者 有风险评估2、 有危重患者风险评估、安全护理 制度和2、 和女全 防范措施。 措施。 3、 护理人员知晓并掌握相关制度与 流程的内容。

措施。 访谈护理人员，对 危重患者护理相 关内现场查看危重患者 【B］符合“C” ，并 容知晓、掌握 情况。 的护理常规、防范 评审标准 评审要点 查阅资料 评审方法 访谈与追踪 评审 实地查看与考核 结果 1、 密切观察危重患者的病情变化， 有风险评估和女全防范扌日施。 2、 根据专科特点，使用恰当的质量 监测指标并实施监测。 3、 体现专科特点的危重患者护理质 量监措施落实情况。 3、 主管部门对落实情况进行定期检 查，评测指标及监测记录。 护理部、护士长对危重患者护理 落实价、分析，对存在的问题，及 时反馈，并4、 提整改建议。 【A】符合“E”，并 应用质量监测指标，持续改进危重患 者护理质量。 5.3.5遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。 情况检查、分析、评价、整改 资料。 5.3.5.1 有围手术 【C】 患者围手术期护理常规、评估制 度、有患者围手术期护理常规、评估 制度与1、 期的护理常规和处 置流1、 程，并有效执 行。 处置流程。 处置流程。 1、 抽查运行病历， 查看执行护理常 规、评访谈护理人员，对 围估、术前术 后健康教手术期患者实 施评估，与其本人 育记录。 2、 查看手术病人， 术前、术后健康教育资料。 2、 对患者及家属做好术前、术后的 解释和2、 教育工作并记录。 【B】符合“ C”，并 1、执行围手术期护理常规、评估制 度与处

置流程，有记录。 评审方法 评审标准 评审 实地查看与考核 评审要点 查阅资料 访谈与追踪 结果 教护理相关并发症如 压2、主管部门定期开展围手术期护理 评价，3、护理部对围手术期护理常规、处 置流及家属进行解释、改进相关工作。 【A】符合“ B”，并 落实围手术期护理工作，效果良好。 程执行情况评价和改进记录。 育等有效沟通 的情况。 疮、呼吸道感染、 泌尿系统感染等发 生情况。 5.3.6遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应。 5.361 执行查对 【C】 1、 医嘱核对与处理流程。 2、 护理查对制度。 3、 药物反应处置的制度与流程。 1、 访谈护士，对 相关制度与流程 知晓、执行情况。 制度，能遵照医嘱正 确1、 有医嘱核对与处理流程。 提供治疗、给药等 护理2、 有查对制度并提供符合相关操作 规范服务，及时观 察、了解的护理服务，有记录。 患者用药及 治疗反应。 3、 有观察、了解和处置患者用药与 治疗反应的制度与流程。 4、 护理人员知晓并掌握上述制度与 流程的内容。 【B】符合“ C”，并 护理部检查、分析、整改记录。 主管部门对落实情况进行定期检查， 评价、4、

2、 追踪患者用药 流程。 分析，对存在的问题，及时反 评审标准 评审要点 查阅资料 评审方法 访谈与追踪 评审 实地查看与考核 结果 馈，并提整改建议。 【A】符合“ B”，并 有监督与评价机制。有分析、改进措 施，相关记录完整。 5.3.7遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。 5.3.7.1 遵照医嘱 【C】 1、 输血核对制度和输血技术操作规 范。 为患者提供符合规 范的1、 在输血前严格执行双人查对签名 制度，输血治疗服务。 确保准确无误。 2、 按照输血技术操作规范进行操作， 观察记录输血过程。 3、 有输血反应处理预案、报告、处 理制度与流程。 【B】符合“ C”，并 有临床输血过程的质量管理监控及 效果评价的制度与流程。 【A】符合“ B”，并 对输血质量 现场查看接受输血 2、 输血反应报告、处理制度与流程。 访谈护士对输血 反应处理流程的 知晓3、 临床输血护理过程的质量监控及 效果情况。 评价制度、流程。 4、 输血护理质量持续改进的数据与 实例。 患者的护理过程， 查看输血前双人查 对签名及执行输血 技术操作规范等情 况。 管理监控及效果评价，有持续改进。

5.3.8保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。 评审标准 评审要点 查阅资料 评审方法 访谈与追踪 实地查看与考核 评审 结果 5.3.8.1 有保障常 用仪【C】 保障常用仪器、设备和抢救物品 使用有保障常用仪器、设备和抢救物 品使用1、 器、设备和抢救 物品使1、 用的制度与 流程。 的制度与流程。 2、 护理人员知晓使用制度与操作规 程的主要内容。 【B】符合“ C”，并 1、护理人员按照使用制度与操作规 程熟练 的管理制度与流程。 访谈护士对有关 制2、 常用仪器、抢救设备的技术操作 规范。 度与操作规程 的知晓情况。 现场查看护理人员 使用常用仪器、抢 救设备的操作情 况。 使用输液泵、 注射泵、监护仪、 • 八 J JIJJ | l/v/J J » ML/J J /J J * JUUL 4/ ' 【A】符合“ B”，并 1、对各科室落实情况有追踪和成效 评价，有持续改进。 2、意外情况的处理及措施，全部符 5.3.9为患者提供心理与健康指导服务和出院指导 4、主管部门对落实情况追踪、评价 和改进记录。

评审标准 5.3.9.1 为患者提 供心理与健康指导 服务和出院指导。 【C】 评审要点 查阅资料 评审方法 访谈与追踪 实地查看与考核 评审 结果 1、 开展健康教育、心理与康复指导、 出院指导的规定。 访谈护士，对健康 指导主要内容的 知晓2、 及时更新健康教育、心理与康复 指导、情况，以及根 据患出院指导资料。 者的需求提 供适宜指导情况。 1、 抽查住院患者接 受健康教育情况。 1、 有符合专业特点的心理与健康指 导、出院指导、健康促进等资料，方 便护理人员使用。 2、 护理人员知晓主要内容。 3、 通过多种方式将上述内容提供给 申卄 患、者。 【B】符合“ C”，并 1、 对指导内容及时更新。 2、 能根据患者的需求提供适宜的指 导内容和方式。 3、 对指导效果进行分析评价，有记 录。 【A】符合“E”，并 指导效果良好。 2、 电话回访出院患 3、 科室或主管部门对指导效果评价 记录。 者接受出院指导情 况。 5.3.10有临床路径与单病种护理质量控制制度，质量控制流程，有可追溯机制。（详见本标准第四章第四节）

5.3.11按照《病历书写基本规范》，定期质量评价。 评审标准 评审要点 查阅资料 评审方法 访谈与追踪 实地查看与考核 评审 结果 5.3.11.1 按照《病 历书写基本规范》书 写护理【C】 有护理文件书写标准及质量考核 标准。 1、 护理文件书写标准、质量考核标 准。 文件，定期质 量评价。 1、 2、 护理记录按照有关规定由相关护 理人员审核签字。 3、 护理人员知晓并掌握《病历书写 基本规范》。 【B】符合“ C”，并 主管部门对运行的护理文件进行质 量评价，有考核记录。 【A】符合“ B”，并 对护理文书的质量有追踪评价和持 续改进。

访谈护理人员对 《病历书写基本 规范》掌握情况。 抽查护理病历，查 看护理文件书写情 况。 2、 主管部门对运行的护理文件质量 检查、评价记录。 3、 护理文件质量持续改进的数据和 实例。 5.3.12建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度 评审标准 评审要点 查阅资料 评审方法 访谈与追踪 实地查看与考核 评审 结果 5.3.12.1 定期进行 护理查房、护理病例 讨论。【C】 访谈护士长，护理 查1、 护理查房、病例讨论及疑难护理 问题会诊制度。 2、 护理查房、病例讨论和护理会诊 记录。 【B】符合“ C”，并 3、 护理会诊人员资质要求。 1、 落实护理查房、病例讨论和护理 会诊，解决患者实际问题。 2、 明确护理会诊人员的资质要求。 护理会诊情况的监督检查记 【A】符合“E”，并 录，以及持续质量改进的数据与实 例。

对疑难护理问 题组织护1、 有定期护理查房、病例讨论制度。 理会诊。 2、 有对疑难护理问题进行护理会诊 的工作制度。 房、病例讨论及 疑难护理问题会 诊的执行情况。 抽查病历，查看护 理查房或护理会诊 情况。 4、 护理部对护理查房、护理病例讨 论和落实有成效，促进护理工作持续改 进。 四、护理安全管理

评审方法 评审标准 评审要点 查阅资料 541有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。 评审 实地查看与考核 结果 访谈与追踪 541.1 有护理 质量与安全管理 【C】 1、在医院质量与安全管理委员会下设护理 1、护理质量管理组织、人员构成 组织，职责明确， 质量管理组织，人员构成合理、职责明确。 与职责分工。 有监管措施。 2、有年度护理质量工作计划。 【B】符合“ C”，并 2、护理质量管理工作计划及落实 记录。 1、访谈主管院长本 1、护理质量与安全管理委员会定期召开会 年度护理质量管理 议。 目标和计划。 2、护理质量工作计划落实到位。 3、护理质量与安全委员会活动记 录。 4、护理质量考核记录。 2、访谈护理质量官 3、设专职人员负责护理质量管理， 有考核 理专职人员，护理质 记录。 量工作计划落实情 【A】符合“ B”，并 况。开展质量管理工 对各科室落实的成效有评价与再改进的具 5、护理部对护理质量的监督、检 查与评价记录，以及改进措施。 作的具体方式、方法 体措施。 及成效。 5.4.2有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。 5.4.2.1 有主动 报告护理不良事 【C】 1、实行非惩罚性护理安全（不良）事件报 1、护理安全（不良）事件报告制 评审方法 评审标准 评审要点 查阅资料 件制度与激励措 施。 告制度，有护理人员主动报告的激励机制。 2、 有护理人员主动报告护理安全 事件的教育和培训。 3、 有多种途径便于护理人员报告护理安全 （不良）事件。 【B】符合“ C”，并 1、 护理安全（不良）事件与医疗安全（不 良）事件统一报告网络，统一管理。 2、 护理人员对护理安全（不良）事件报告 制度的知晓率 100% 【A】符合“E”，并 提高护理安全（不良）事件报告系统的敏 感性。 543 有护理不良事件的成因分析及改进机制 评审 实地查看与考核 访谈与追踪 结果 度与主动报告激励措施。 2、 护理安全（不良）事件报告制 度与（不良） 程序的培训资料。 访谈不同层级护士， 对现场查看护理安全 不良事件报告制 度知晓（不良）事件与医疗 3、 护理安全（不良）事件报告和 登记情况，非惩罚 性报告奖资料。 励情况，护 理安全（不报告网络系统。 良）事件 报告途径等。 4、 护理安全（不良）事件统计数 据、分析、评价及改进措施。 安全（不良）事件统 一• 评审方法 评审标准 543.1 有针对 【C】 评审 实地查看与考核 评审要点 查阅资料 访谈与追踪 结果 护理安全（不良） 1、护理不良事件有成因分析和讨论。 事件案例成因分 析及讨论记录。 1、护理安全（不良）事件成因分 2、定期对护理人员进行安全警示教育。 【B】符合“ C”，并 析记录。 2、护理人员安全警示教育资料。 访谈护理部主任或 应用不良事件案例成因分析结果，修订护 护士长，根据不良事 理工作制度或完善工作流程并落实培训。 3、依据不良事件成因分析结果的 改进措施及落实记录。 件成因分析结果，修 【A】符合“ B”，并 订护理制度或完善 1、修订后的工作制度或流程执行情况有督 工作流程及改进工 查。 作情况。 2、对各科室落实的成效，有评价与持续改 4、对执行情况的检查、改进及效 进。 5.4.4 有护理风险防范措施，如跌倒 果评价记录。 /坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。 5.441 按照第三章患者安全目标的第五、七、八、九节标准的评价要求执行。 5.4.5临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。 评审方法 评审标准 545.1 执行临 【C】 评审要点 查阅资料 评审 实地查看与考核 访谈与追踪 结果 床护理技术操作 常见并发症的预 防及处 理指南。 1、有临床护理技术操作常见并发症的预防 与处理规范。 2、有护理技术操作培训计划并落实到位。 3、护理人员熟练掌握口腔护理、 静脉输液、 1、临床护理技术操作常见并发症 的预防与处理规范。 2、护理技术操作培训计划与执行 1、查看“临床护理 记录。 访谈护理人员，对临 技术操作常见并发 各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症 症的预防与处理规 预防措施及处理流程。 床护理技术操作常 见并发症的知晓及 范”手册发放情况。 【B】符合“ C”，并 2、抽查护士临床常 1、将“临床护理技术操作常见并发症的预 临床护理操作技术 的培训情况。 见护理技术操作过 防与处理规范”相关要求的手册发至对应 程。 岗位的人员。 2、主管部门定期进行临床常见护理技术操 3、护理部定期进行临床常见护理 作考核。 技术操作考核记录。 【A】符合“ B”，并 1、对各科室落实“临床护理技术操作常见 4、执行“临床护理技术操作常见 并发症的预防与处理规范”的成效有评价 并发症的预防与处理规范”成效 与持续改进。 5.4.6 有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。 的评价记录。 评审方法 评审标准 评审要点 查阅资料 5.461 有重点 【C】 访谈与追踪 实地查看与考核 评审 结果 环节应急管理制 度，1、 有重点环节应急管理制度。 有紧急意外 情况的2、 对重点环节：包括患者用药、输血、治 疗、标1、 重点环节应急管理制度、应急 预应急预案 及演练。 本采集、围术期管理、安全管理等 有应急预案。 案。 3、 相关岗位护理人员均知晓。 【B】符合“ C”，并 1、 应急预案有培训或演练。 2、 护理人员配制化疗药、锐器处理、为隔 离患者实施治疗及护理时防护措施到位。 【A】符合“E”，并 重点环节应急管理措施落实到位，紧急意 外情况的应急预案及演练成效明显，并持 续改进。 4、 护理部对重点环节应急管理措 施落实记录与应急预案演练的成 效分析及持续改进记录。 2、 配制化疗药、锐器处理、为隔 离患者实施治疗及护理的防护措 施。 查看病区护理人员， 配访谈护理人员，对重 点制化疗药、锐器处 理、环节应急预案知 晓情况。 为隔离患者头施 治疗及护理时防护 措施落实情况。 3、 应急预案的培训和演练记录。